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　　嘔血

　　一、常見病因及出血部位

　　1.消化系統疾病

　　(1)食管疾病。

　　(2)胃及十二指腸疾病。

　　(3)門脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張破裂或門脈高壓性胃病出血。

　　2.上消化道鄰近器官或組織的疾病

　　膽道結石、膽道蛔蟲、膽囊癌、膽管癌及壺腹癌出血均可引起大量血液流入十二指腸導致嘔血。

　　3.全身性疾病

　　(1)血液系統疾病;

　　(2)感染性疾病;

　　(3)結締組織病;

　　(4)尿毒癥、肺源性心臟病、呼吸功能衰竭等。

　　嘔血以消化性潰瘍最為常見，其次為食管或胃底靜脈曲張破裂，再次為急性糜爛性出血性胃炎和胃癌。

　　二、不同出血量的病理生理改變和臨床表現

　　1.失血性周圍循環衰竭

　　>>出血量占循環血容量的10%以下——無明顯表現;

　　>>出血量占循環血容量的10%～20%時，有頭暈、無力等癥狀;

　　>>出血量達循環血容量的20%以上時，有冷汗、四肢厥冷、心慌、脈搏增快等急性失血癥狀;

　　>>出血量在循環血容量的30%以上，有神志不清、面色蒼白、心率加快、脈搏細弱、血壓下降、呼吸急促等急性周圍循環衰竭表現。

　　2.血液學改變 出血3～4小時后血紅蛋白及血細胞比容逐漸降低。

　　3.體溫 有輕度升高，一般不超過37.5℃。

　　4.嘔血與黑便

　　>>出血量多、在胃內停留時間短、出血位于食管則血液呈鮮紅色或暗紅色，常混凝血塊。

　　>>當出血量較少或在胃內停留時間長，嘔吐物可呈棕褐色或咖啡渣樣。

　　>>嘔血的同時部分血液經腸道排出體外，可形成黑便。

　　三、伴隨癥狀、體征和臨床意義

　　1.上腹痛

　　>>中青年人，反復發作的周期性和節律性上腹痛，多為消化性潰瘍。

　　>>老年人出現無規律上腹痛伴食欲缺乏和消瘦者，應考慮胃癌可能。

　　2.肝脾腫大 腹腔積液肝脾腫大伴腹腔積液形成，提示肝硬化可能，應考慮食管胃底靜脈曲張破裂出血。肝臟明顯腫大，質地堅硬并伴結節不平，AFP升高者應考慮肝癌。

　　3.黃疸 黃疸、寒戰、發熱伴右上腹絞痛而嘔血者，應懷疑膽系出血;如同時發現皮膚黏膜有出血傾向者，見于感染性疾病，如敗血癥或鉤端螺旋體病。

　　4.皮膚黏膜出血。

　　5.近期有酗酒或服用非甾體類消炎藥物或外傷、顱腦手術后的患者出現嘔血應考慮急性胃黏膜病變。劇烈嘔吐后出現嘔血常為食管賁門黏膜撕裂綜合征。

　　四、食管靜脈曲張破裂與非食管靜脈曲張破裂出血的區別

　　1.食管靜脈曲張破裂嘔血

　　量較大，出血急，多為鮮紅色，有誘因，如進食質硬或粗糙食物。常有慢性肝臟病史或引起門脈高壓的疾病史。

　　查體見肝掌、蜘蛛痣、腹壁靜脈曲張、脾大、腹腔積液腹腔積液、黃疸等體征。

　　2.非食管靜脈曲張破裂嘔血

　　若出血發生于胃、十二指腸，一般呈咖啡色，量大時呈暗紅色，多與食物混雜。

　　往往伴胃、十二指腸相應疾病的表現。

　　五、出血量與活動性判斷

　　(一)出血量的判斷

　　1.大便顏色和隱血試驗

　　①出血量5～50ml，大便隱血試驗陽性;

　　②出血量50～100ml以上黑便;

　　③出血量500ml以上嘔血伴柏油樣便。

　　2.臨床癥狀

　　①出血量少于400ml：可無自覺癥狀;

　　②急性出血在400ml以上：出現頭暈、心慌、冷汗、乏力、口干等癥狀;

　　③出血在1200ml以上：有暈厥、四肢冰涼、煩躁不安、尿少等休克癥狀，如果不能及時補充血容量，可危及生命;

　　④急性上消化道出血達2000ml以上：除暈厥外，尚有氣短、無尿癥狀。

　　3.脈搏和血壓

　　①出血量800ml以上(占總血量的20%)：心率加快，脈搏快而弱，收縮壓可正常或稍升高，脈壓縮小。

　　②出血量800～1600ml(占總血量的20%～40%)：脈搏快而弱，每分鐘增至100～120次以上，收縮壓可降至70～80mmHg，脈壓小，多已出現休克癥狀和體征;

　　③出血量已達1600ml以上(占總血量的40%)：脈搏細微，甚至摸不清。收縮壓可降至50～70mmHg，更嚴重出血，血壓可降至零，迅速導致失血性休克死亡。

　　4.休克指數

　　休克指數=脈率/收縮壓

　　>>正常值=0.58，表示血容量正常;

　　>>指數=1，失血 800～1200ml(占總血量20%～30%);

　　>>指數>1，失血1200～2000ml(占總血量30%～50%)。

　　5.其他判斷指標

　　①血象：血紅蛋白測定、紅細胞計數、血細胞比容可以幫助估計失血的程度。

　　②尿素氮：上消化道大出血后數小時，血尿素氮增高，1～2天達高峰，3～4天內降至正常。

　　肌酐可同時增高，肌酐在133μmoL/L以下，尿素氮>14.28mmoL/L，則提示上消化道出血在1000ml以上。

　　有下列情況時提示有持續的胃腸道出血：

　　①嘔血反復不止，嘔血量較多;

　　②黑便1日數次，或從柏油樣轉為紫紅色;

　　③周圍循環狀態經充分補液及輸血后未見改善，或暫時好轉而又繼續惡化;

　　④紅細胞計數、血紅蛋白量及紅細胞比容進行性減少，網織紅細胞計數持續增高;

　　⑤補液與尿量足夠情況下，血尿素氮持續或再次增高。

　　便血

　　一、常見病因

　　(一)上消化道疾病

　　(二)小腸疾病

　　(三)結直腸疾病

　　(四)感染出血

　　(五)全身性疾病

　　二、臨床表現

　　臨床表現與便血的顏色、性狀與出血的部位、出血量、出血速度及在腸道停留的時間有關。

　　上消化道或高位小腸出血在腸內停留時間較長，紅細胞破壞后，血紅蛋白中的鐵在腸道內與硫化物結合成硫化鐵，故糞便呈黑色，更由于附有黏液而發亮，類似柏油，故又稱柏油便。

　　>>血色鮮紅不與糞便混合，僅黏附于糞便表面或于排便前后有鮮血滴出或噴射出者，提示為肛門或肛管疾病出血，如痔、肛裂或直腸腫瘤引起的出血。

　　>>阿米巴痢疾糞便多為暗紅色果醬樣膿血便。

　　>>急性細菌性痢疾為黏液膿性鮮血便。

　　>>急性出血性壞死性腸炎可排出洗肉水血樣糞便，并有特殊的腥臭味。

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