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　　【考點41】慢性腎盂腎炎

　　單純性尿路感染，即使反復發作，也極少能發生慢性腎盂腎炎。復雜性尿路感染，在尿路有功能性梗阻(膀胱-輸尿管反流)或器質性梗阻(結石、畸形)時，才可能會發生慢性腎盂腎炎。多數患者可有尿路感染反復發作的病史，部分病人可無明顯臨床癥狀或表現為乏力、低熱、食欲不振和體重減輕等一般癥狀，常有慢性間質性腎炎的表現，如腎小管功能受損時可出現夜尿增多、低滲尿和低比重尿。慢性腎盂腎炎如未能有效控制，病情持續進展，可發展到尿毒癥，出現尿毒癥癥狀。

　　【考點42】腎病綜合診斷標準

　　1.大量尿蛋白，超過3.5g/d。

　　2.低白蛋白血癥(血清白蛋白<30g/L，兒童白蛋白<25g/L)。

　　3.高脂血癥(血清膽固醇>6.5mmol/L)。

　　4.水腫，多為高度水腫。

　　以上簡稱為“三高一低”。其中第1、2項為診斷的必備條件。診斷原發性腎病綜合征須除外繼發性腎病綜合征。

　　【考點43】巨幼細胞貧血實驗室檢查

　　(1)血象：呈現大細胞性貧血，可見多染性紅細胞。網織紅細胞計數絕對值減少，其百分率可正常或稍高。白細胞、血小板計數一般正常，病情重者可減低，可見中性粒細胞核多分葉現象。

　　(2)骨髓象：增生性貧血骨髓象。紅細胞系統明顯增多，呈現典型的巨幼改變。巨幼紅細胞>10%。粒細胞系統及巨核細胞系統也有巨型改變。

　　【考點44】慢性再生障礙性貧血的診斷標準

　　(1)臨床表現：發病緩慢，貧血、出血和感染均較輕。一般無肝脾大。

　　(2)血象：血紅蛋白下降速度較慢，網織紅細胞、白細胞、中性粒細胞及血小板值常較急性再障為高。

　　(3)骨髓象：①造血細胞(粒細胞系統、紅細胞系統、巨核細胞系統)三系或二系減少，至少一系增生不良，如增生良好，紅系中常有晚幼紅比例升高，巨核細胞明顯減少。②骨髓小粒中非造血細胞及脂肪細胞增加。

　　病程中如病情惡化，臨床表現、血象、骨髓象與急性再障相似，則稱重型再障Ⅱ型。

　　【考點45】急性再生障礙性貧血(重型再障I型)的診斷

　　(1)臨床表現：發病急，貧血呈進行性加劇，常伴嚴重感染及內臟出血。

　　(2)血象：除血紅蛋白下降較快外，需具備下列諸項中之2項：①網織紅細胞<1%，絕對值<15×109/L。②白細胞明顯減少，中性粒細胞絕對值<0.5×109/L。③血小板<20×109/L。

　　(3)骨髓象：①多部位增生減低，三系造血細胞明顯減少，非造血細胞增多。如增生活躍，有淋巴細胞增多。②骨髓小粒中非造血細胞及脂肪細胞增多。

　　【考點46】葡萄糖耐量試驗(OGTT)

　　當空腹及餐后血糖未達到診斷糖尿病標準，又懷疑有糖尿病時，需作OGTT試驗。方法是空腹口服75g葡萄糖+300ml左右水，在空腹及服糖后的30、60、120、180分鐘取血，共測5次血糖。正常人服糖后，多數在30或60分鐘時血糖出現高峰，120分鐘時應恢復到7.8mmol/L以下，而多數糖尿病病人血糖高峰值后移或延長，空腹血糖升高的同時在120分鐘時常超過11.1mmol/L。

　　【考點47】糖尿病足分級

　　臨床上有多種糖尿病足分級/分期方法，最常用的為Wagner分級：

　　0級：有發生足潰瘍的危險因素，但目前無潰瘍。

　　1級;足部表淺潰瘍，無感染征象，突出表現為神經性潰瘍。

　　2級：較深的穿透性潰瘍，常合并軟組織感染，無骨髓炎或深部膿腫。

　　3級：深部潰瘍常波及骨組織，有膿腫或骨髓炎。

　　4級：局限性壞道(趾、足跟或前足背)，其特征為缺血性壞疽，通常合并神經病變。

　　5級：全足壞疽。

　　【考點48】糖尿病腎病的臨床分期

　　I期：腎臟體積增大，GFR升高，腎小球入球小動脈擴張，腎小球內壓增加。

　　Ⅱ期：腎小球毛細血管基底膜增厚，尿白蛋白排泄率(AER)多數在正常范圍，或呈間歇性增高。

　　Ⅲ期：微量白蛋白尿期，即尿白蛋白排泄率持續在20～200μg/min，或30～300mg/d。

　　IV期：臨床蛋白尿期，尿蛋白逐漸增多，UAER>200μg/min，或>300mg/d，蛋白尿從間歇性逐漸發展為持續性。腎小球濾過率下降，可伴有水腫和高血壓，腎功能逐漸減退。

　　V期：尿毒癥期，多數腎單位閉鎖，UAER降低，血肌酐、尿素氮升高，血壓升高，可伴有水腫及貧血等。

　　【考點49】口服降糖藥

　　①二甲雙胍：目前臨床上使用的雙胍類藥物主要是鹽酸二甲雙胍，苯乙雙胍由于乳酸酸中毒發生率高，目前已淘汰。雙胍類藥物的主要藥理作用是通過減少肝臟葡萄糖的輸出和改善外周胰島素抵抗而降低血糖。推薦二甲雙胍作為T2DM患者控制高血糖的一線用藥和藥物聯合中的基本用藥。

　　②磺脲類藥物：主要藥理作用是通過刺激胰島β細胞分泌胰島素，增加體內的胰島素水平而降低血糖。磺脲類藥物如果使用不當可導致低血糖，特別是在老年患者和肝、腎功能不全者;磺脲類藥物還可導致體重增加。常用藥物磺脲類藥物主要為格列本脲、格列美脲、格列齊特、格列吡嗪和格列喹酮，消渴丸是含有格列本脲和多種中藥成分的固定劑量復方制劑。

　　③格列奈類藥物：為非磺脲類胰島素促泌劑，主要通過刺激胰島素的早時相分泌而降低餐后血糖，有瑞格列奈、那格列奈和米格列奈。

　　④噻唑烷二酮類(TZDs)：主要通過增加靶細胞對胰島素作用的敏感性而降低血糖。如羅格列酮和吡格列酮。

　　⑤α-糖苷酶抑制劑：通過抑制碳水化合物在小腸上部的吸收而降低餐后血糖。適用于以碳水化合物為主要食物成分和餐后血糖升高的患者。常見的有阿卡波糖、伏格列波糖和米格列醇。

　　⑥DPP-4抑制劑：通過抑制DPP-4而減少GLP-1在體內的失活，使內源性GLP1的水平升高。GLP-1以葡萄糖濃度依賴的方式增強胰島素分泌，抑制胰高糖素分泌。常用的有西格列汀、沙格列汀、維格列汀、利格列汀和阿格列汀。

　　⑦SGLT2抑制劑：為新近上市，通過抑制腎臟腎小管中負責從尿液中重吸收葡萄糖的SGLT2降低腎糖閥，促進尿葡萄糖排泄，從而達到降低血液循環中葡萄糖水平的作用。常用藥物有達格列凈、恩格列凈和卡格列凈。

　　【考點50】類風濕關節炎

　　類風濕關節炎是一種常見的以多發關節腫痛為主要表現的慢性自身免疫性疾病。我國的患病率為0.32%～0.36%，多發于中年婦女，以40～50歲女性最為多見。RA的基本病理改變是滑膜炎，血管翳形成，造成關節軟骨、骨組織的破壞。主要臨床特征是對稱性關節腫痛，多數起病緩慢，病人常主訴乏力、低熱、食欲減退等。大部分病人的關節炎癥呈慢性持續狀態，嚴重者可出現骨質破壞、關節畸形和功能受限。

來源：醫學教育網

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