腫瘤的診斷方法

　　腫瘤的診斷步驟和方法，與其他疾病基本相似。病史和查體為最基本、最重要的診斷手段，通過全面、系統(tǒng)的病史詢問，詳盡細(xì)致的查體，必要的體驗檢查及其他特殊檢查，然后進(jìn)行綜合分析，在不影響腫瘤的發(fā)展和對病人不引起危害的情況下，應(yīng)盡量獲得病理的診斷。

　　病史及查體

　　病史　對某些進(jìn)行性的癥狀，如腫塊、疼痛、病理性分泌物、出血、消瘦、黃疸等應(yīng)深入詢問，尤其中年以上患者更應(yīng)警惕。同一器官發(fā)生的不同腫瘤，其好發(fā)年齡也不同，如乳癌多好發(fā)于經(jīng)絕期前后婦女，而乳腺纖維瘤則常見于20～30歲。病程長短常可提示腫瘤的性質(zhì)。所以，對病人所述癥狀，應(yīng)逐一詢問發(fā)生的時間、性質(zhì)和變化程度。了解患者職業(yè)、生活環(huán)境、 有無吸煙等嗜好，有無化學(xué)致癌物接觸史及癌癥家族史等。對曾在其他醫(yī)療單位進(jìn)行過治療的病人，應(yīng)詢問其治療經(jīng)過(包括手術(shù)情況和病理報告)。既往史中應(yīng)詳細(xì)詢問與癌可能有一定關(guān)系的疾病，如胃潰瘍、結(jié)腸息肉、肝硬變、乳頭滲血、便血等。女性患者的妊娠、生產(chǎn)、哺乳等也應(yīng)詳細(xì)詢問。

　　查體　是腫瘤診斷的重要部分，應(yīng)在全面、系統(tǒng)檢查基礎(chǔ)上，再結(jié)合病史進(jìn)行重點(diǎn)器官的局部檢查。表淺腫瘤容易發(fā)現(xiàn)，深部腫瘤仔細(xì)查體或借助其他必要的檢查，方能確定。檢查時必須注意鑒別是真正的腫瘤，或是其他非腫瘤病變(如炎癥、寄生蟲、器官肥大等)引起的腫塊;是良性腫瘤還是惡性腫瘤。局部檢查應(yīng)注意：腫瘤的部位、形態(tài)、硬度、活動度及與周圍組織關(guān)系，同時進(jìn)行區(qū)域淋巴結(jié)檢查。①根據(jù)腫瘤部位可以分析腫瘤的性質(zhì)和組織來源，如甲狀腺腫瘤一般可隨吞咽動作上移動。肝、腎腫瘤可隨呼吸動作上下移動。使腹肌緊張的試驗可用來鑒別腫瘤位于腹壁上還是腹腔內(nèi)。②根據(jù)腫瘤地形態(tài)和表面情況可提示腫瘤的性質(zhì)，如惡性腫瘤形態(tài)不規(guī)則，呈菜花狀或凹凸不平，并可有表面潰破、充血、靜脈怒張以及局部溫度升高等情況。③腫瘤的硬度對估計腫瘤性質(zhì)有一定意義，如癌較硬，囊腫多為囊性感，海綿狀血管瘤呈壓縮性等。④活動度對判斷腫瘤性質(zhì)亦有價值，如膨脹性生長的腫瘤一般可推動，浸潤性生長的腫瘤活動受限或固定不動。⑤與周圍組織的關(guān)系，良性腫瘤因壓迫或擠壓，故其界限清楚，惡性腫瘤因浸潤性生長而破壞周圍組織，其界限多不清。⑥區(qū)域淋巴結(jié)對不同器官和部位的癌瘤引流有重要意義。體表三大區(qū)域淋巴結(jié)為：頭頸部器官和肩部的淋巴引流至頸部淋巴結(jié)(包括頸深組和頸淺淋巴結(jié))。上肢、乳腺、胸壁、背部和臍以上腹壁的淋巴引流至腋窩和鎖骨下淋巴結(jié)。臍以下腹壁、腰部、臀部、外陰、肛管、下肢的淋巴引流至腹股溝淋巴結(jié)。內(nèi)臟器官和乳腺可能轉(zhuǎn)移至鎖骨上窩淋巴結(jié)。均應(yīng)詳細(xì)檢查，切勿遺漏。

　　實(shí)驗室檢查

　　酶學(xué)檢查　腫瘤組織中某些酶活性增高，可能與生長旺盛有關(guān);有些酶活性降低，可能與分化不良有關(guān)。實(shí)驗室酶學(xué)檢查對腫瘤有重要輔助診斷作用。例如肝癌病人在血中γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶、鹼性磷酸酶、乳酸脫氫酶和鹼性磷酸酶的同功異構(gòu)酶均可升高;骨肉瘤的鹼性磷酸酶活性增強(qiáng)而酸性磷酸酶活性弱;前列腺癌時酸性磷酸酶可升高;肺鱗狀細(xì)胞癌的脂酶活性隨分化程度降低而減弱。

　　免疫學(xué)檢查　由于癌細(xì)胞的新陳代謝與化學(xué)組成都和正常細(xì)胞不同，可以出現(xiàn)新的抗原物質(zhì)。有些惡性腫瘤組織細(xì)胞的抗原組成與胎兒時期相似，如原發(fā)性肝癌病人血清中出現(xiàn)的甲種胎兒球蛋白(AFP)，AFP的特異性免疫檢查測定方法是肝癌最有診斷價值的指標(biāo)。結(jié)腸癌的血清癌胚抗原(CEA);胃癌的胃液硫糖蛋白(FSA)、胃癌相關(guān)抗原(GCAA)、а2 糖蛋白(а2GP)也可作為診斷參考。另一類免疫學(xué)檢查是用放射免疫或熒光免疫技術(shù)檢測激素，如絨毛膜上皮癌和惡性葡萄胎的絨毛膜促性腺激素。

　　內(nèi)窺鏡檢查

　　凡屬空腔臟器或位于某些體腔的腫瘤，大多可相應(yīng)的內(nèi)窺鏡檢查。內(nèi)窺鏡有金屬制和纖維光束兩類。常用于鼻咽、喉、氣管支氣管、食管、胃十二指腸、膽道、胰、直腸結(jié)腸、膀胱、腎、陰道、宮頸等部位的檢查。還可以檢查腹腔和縱隔等。通過內(nèi)窺鏡可窺視腫瘤的肉眼改變、采取組織或細(xì)胞行病理形態(tài)學(xué)檢查;或向輸尿管、膽總管或胰管插入導(dǎo)管作X線造影檢查。可大大提高腫瘤診斷的準(zhǔn)確性。

　　影像學(xué)檢查　隨著醫(yī)療診斷技術(shù)的發(fā)展，診斷儀器更新，各種影像學(xué)檢查對腫瘤的診斷起著重要作用。包括X線透視、攝片、造影、斷層掃描，超聲波檢查，放射性核素掃描以及選擇性血管造影等等，都可為腫瘤提供確切的定位診斷。

　　X線檢查　可確定腫瘤的位置、形狀、大小等，并有助于判斷腫瘤性質(zhì)。使用范圍廣泛，但在腫瘤體積很小時，其準(zhǔn)確率可能降低。檢查方法有三種：①普通X線透視和攝片：常用于肺腫瘤、骨腫瘤，鄰近肺部和侵及骨組織的其他腫瘤。②造影檢查：適用于腫瘤與正常組織的X線對比差的部位，如消化道腫瘤可用鋇餐或鋇灌腸，可顯示腫瘤所在范圍鋇劑充盈缺損、粘膜破壞;管腔狹窄、管壁破壞等，需要時可用發(fā)泡劑或注氣作對比，或用山莨菪鹼等使平滑肌弛緩(低張)，以提高影像清晰度。其他器官的造影大多用碘制劑(泛影葡胺、康瑞液、磺苯指等)，以靜脈注射、口服、經(jīng)內(nèi)窺鏡插管或選擇性血管插管等方法造影，可顯示腎、顱內(nèi)、膽、肝、胰等的腫瘤。氣體也可單獨(dú)作為造影劑，如氣腦造影，腹膜后充氣造影等診斷腦、腹膜后的腎、腎上腺腫瘤。③特殊造影：斷層攝影和熒光攝影(間接攝影)用于胸部腫瘤;硒靜電X線和鉬靶X線球管的攝影用于乳腺腫瘤。電子計算機(jī)斷層掃描(CT)，對深部腫瘤特別是顱內(nèi)腫瘤與腹腔內(nèi)實(shí)質(zhì)臟器腫瘤的早期發(fā)現(xiàn)及定位很有意義。磁共振(MRI)顯像具有對人體無害、無電離輻射，可多方向斷層攝影，圖象分辨率高等優(yōu)點(diǎn)。數(shù)字減影攝像(DSA)對腫瘤的定位及腫瘤的血供等有價值。以上特殊影像技術(shù)應(yīng)用臨床以來，不僅對肝、腦、肺、腎腫瘤有診斷價值，而且對腫瘤在治療中的療效觀察和隨訪有效用。

　　超聲波檢查　利用腫瘤組織與正常組織或其他病變組織對聲抗阻和衰減率的不同，以取得不同的超聲反射波型來進(jìn)行診斷。方法簡便而無痛苦。常用于肝、腎、腦、子宮和卵巢等腫瘤的診斷和定位，對鑒別囊性或?qū)嵭阅[塊有價值。不可以測定胸水、腹水，并間接測定腦中線移位情況。目前常用的灰階超聲波檢查更為準(zhǔn)確，如對肝內(nèi)直徑在1.0cm以上的占位病變，不但容易發(fā)現(xiàn)肝實(shí)質(zhì)異常改變，而且可看到肝靜脈、門靜脈和肝外膽道的走向，扭曲，擠壓,變形等，有利于早期診斷和定位。超聲多普勒(Doppler)法可精確了解腫瘤的血供情況。

　　放射性核素掃描　通過口服或注射某些能特定積聚于某些臟器或腫瘤的放射性核素，然后用一定的儀器(閃爍掃描機(jī)和γ射線照相機(jī)等)在體外追蹤其分布情況的方法，已成為檢查腫瘤的重要方法。常用的放射性核素有131碘、198金、99m锝、67鎵、87鍶、197汞、111銦等10余種，可根據(jù)檢查的器官組織選擇。有的放射性核素分布于正常組織，腫瘤在掃描圖上顯示放射性稀疏或“冷區(qū)”( 囊腫等也顯示冷區(qū));有的放射性核素分布于腫瘤細(xì)胞組織內(nèi)多于正常組織，腫瘤在掃描圖上顯示放射密集區(qū)。臨床上甲狀腺腫瘤、肝腫瘤、骨腫瘤、腦腫瘤等常用放射性核素檢查。

　　病理檢查

　　細(xì)胞學(xué)檢查　由于腫瘤細(xì)胞較正常細(xì)胞容易從原位脫落，故可用各種方法取得瘤細(xì)胞和組織顆粒，鑒定其性質(zhì)。例如，用濃集法收集痰、胸水、腹水或沖洗液等細(xì)胞;用拉網(wǎng)法收集食管和胃的脫落細(xì)胞;用印片法取得表淺的瘤體表面細(xì)胞。還可用穿刺法取得比較深在的瘤細(xì)胞，進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查。但在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)有假陽性或陽性率不高的缺點(diǎn)，尚不能完全代替病理組織切片檢查。

　　活體組織檢查　通過各種內(nèi)窺鏡活檢鉗取腫瘤組織;或施行手術(shù)切取;或用針穿刺吸取等方法，進(jìn)行活體組織檢查，是決定腫瘤診斷及病理類型準(zhǔn)確性最高的方法，適用于一切用其他方法不能確定性質(zhì)的腫塊;或已懷疑呈惡性變的良性腫瘤。該檢查有一定的損傷作用，可能致使惡性腫瘤擴(kuò)散，因此，需要時宜在術(shù)前短期內(nèi)或手術(shù)中施行。

　　腫瘤組織細(xì)胞一般可用巴氏染色、蘇木素伊紅染色法染色，還可用組織化學(xué)法，如用丫啶橙或猩紅等染料顯示細(xì)胞的DNA和RNA，提高辨別腫瘤細(xì)胞的準(zhǔn)確率。

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