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　　男，20歲。感冒后7天出現顏面及雙下肢浮腫，尿少。查：血壓160/100mmHg，尿蛋白(++)，尿沉渣：紅細胞(++)，scr130μmol/L，2周后少尿，BUN28mmol/L，scr620μmol/L，哪種疾病的可能性最大：

　　A.急性腎小球腎炎

　　B.急進性腎小球腎炎

　　C.慢性腎炎

　　D.腎病綜合癥

　　E.高血壓腎病

　　答案：B

　　解析：該患者表現為急性腎炎綜合征，而且腎功能在短期內急劇變化，早期出現少尿、腎衰，故最可能的診斷為急進性腎小球腎炎。急性腎炎綜合征在短時間內腎功能急劇惡化，應高度注意急進性腎小球腎炎的可能并盡快作腎活檢明確診斷。同時，應根據臨床和實驗室的檢查結果排除繼發性腎臟疾病方可確立診斷。

　　35. 急進性腎小球腎炎I型患者血液濃度常升高的抗體是：

　　A.抗腎小球基底膜抗體

　　B.抗核抗體

　　C.抗雙鏈DNA抗體

　　D.抗中性粒細胞胞漿抗體

　　E.抗平滑肌抗體

　　答案：A

　　解析：急進性腎小球腎炎I型：抗腎小球基底膜型RPGN，抗腎小球基底膜抗體沿腎小球基底膜呈線樣沉積。

　　抗核抗體(ANA)是一組將自身真核細胞的各種成分[脫氧核糖核蛋白(DNP)、DNA、可提取的核抗原(ENA)和RNA等]作為靶抗原的自身抗體的總稱，(原創)能與所有動物的細胞核發生反應，主要存在于血清中，也可存在于胸水、關節滑膜液和尿液中。

　　抗核抗體在多種自身免疫病中均呈不同程度的陽性率，如系統性紅斑狼瘡(SLE，95%～100%)、類風濕性關節炎(RA，10%～20%)、混合性結締組織病(MCTD，80%～100%)、干燥綜合癥(SS，10%～40%)、全身性硬皮病(85%～90%)、狼瘡性肝炎(95%～100%)、原發性膽汁性肝硬化(95%～100%)等，但經皮質激素治療后，陽性率可降低。

　　抗雙鏈DNA抗體又稱為抗天然DNA抗體，是抗核抗體的一種類型，幾乎所有紅斑狼瘡病人都有該抗體的升高。

　　抗中性粒細胞抗體(ANCA)是指與中性粒細胞及單核細胞胞漿中溶酶體酶發生反應的抗體。當中性粒細胞受抗原刺激后，胞漿中的α-顆粒釋放蛋白酶-3、髓過氧化物酶物質及白細胞抗原生成，刺激機體而產生ANCA.抗平滑肌抗體(SMA)，一種抗肌動蛋白抗體。自身免疫性肝炎患者97%高滴度(>1：160)陽性。(原創)偶見于感染性疾病(病毒、原蟲、支原體)、系統性自身免疫性疾病(SLE、RA、SS等)、炎性腸病、白塞病、心肌炎、急性肝炎、傳單等。

　　36. 【內科學】右心衰竭和心包積液最可靠的鑒別點是：

　　A.靜脈壓增高

　　B.肝頸回流征陽性

　　C.大量腹水

　　D.奇脈

　　E.全心擴大

　　答案及解析：本題選D。

　　右心功能不全時，主要表現為體循環淤血為主的綜合征。動脈壓主要決定于心搏出量。單純的右心功能不全時，累及右房和右室，左室功能尚可，故動脈收縮壓無明顯降低，不會出現奇脈。嚴重而持久的右心衰竭出現心包積液時，亦可有脈壓降低或奇脈。

　　奇 脈( paradoxical pulse)是指吸氣時脈搏減弱，甚至不能捫及，又稱“吸停脈”，見于心包壓塞或心包縮窄。心包壓塞時，由于動脈收縮壓降低，舒張壓變化不大而表現脈搏細弱、脈壓減少，出現奇脈。

　　37. 【內科學】自身免疫性溶血貧血患者，長期以來反復發生溶血，近一周上呼吸道感染，其后貧血日漸加速，血紅蛋白50g/L，網織紅細胞0.1%，白細胞2.8 ×l09/L，分類中性52%，淋巴48%，骨髓三系細胞增生減低，網狀細胞漿細胞多見，最大可能是

　　A.急性溶血狀態

　　B.脾功能亢進

　　C.再障危象

　　D.骨髓纖維化

　　E.以上均不是

　　答案及解析：本題選C。

　　多種血液病都可引血象中血細胞減少，但骨髓三系細胞增生減低，最有可能的還是再障。

　　急性溶血狀態：有溶血性黃疸和骨髓代償性紅系增生表現。

　　再障：指獲得性骨髓功能衰竭，造成全血細胞減少的一種疾病。臨床上以紅細胞、粒細胞和血小板減少所致的貧血、感染和出血為特征。骨髓象多部位穿刺涂片增生不良，三系造血有核細胞均減少，非造血細胞成分增加(題中示漿細胞增多)。再障和自身免疫性溶血貧血聯系密切。

　　脾功能亢進：是指各種疾病引起脾腫大和血細胞減少的一種綜合征。可累及三系。骨髓象呈明顯增生活躍。

　　原發性骨髓纖維化：為病因不明的骨髓彌漫性纖維組織增生癥，常伴有髓外造血，主要在脾，其次在肝、淋巴結等。骨髓象早期常見骨髓有核細胞，特別粒和巨核細胞，但后期增生低下，有時呈局灶性增生象。

　　38. 【內科學】女性，48歲，問發心前區悶痛1個月，常夜間發作。發作時心電圖Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯ST段上抬，考慮為冠心病心絞痛，緩解期治療最好選用哪種藥物

　　A.長效硝酸甘油

　　B.心得安

　　C.潘生丁

　　D.消心痛

　　E.地爾硫卓

　　答案及解析：本題選E。

　　本題中患者多在夜間發作，且心電圖Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯ST段上抬，診斷為變異性心絞痛，在緩解期藥物治療首選CCB類藥物，故本題選E。

　　變異性心絞痛(variant angina pectoris)的特征為靜息心絞痛，表現為ST段一過性抬高，是不穩定性心絞痛的一個特殊類型。

　　不穩定性心絞痛(unstable angina pectoris，USP)和非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)是由于動脈粥樣斑塊破裂，伴有不同程度的表面血栓形成及遠端血管栓塞的導致的一組臨床癥狀。

　　不穩定性心絞痛的臨床特源于點包括持續>20min的靜息心絞痛、血流動力學受影響(左室功能降低、充血性心力衰竭或出現低血壓)、心電圖上廣泛的ST改變以及cTNT陽性。

　　一、藥物治療

　　1、抗缺血藥物：硝酸酯類/β受體阻滯劑/CCB

　　CCB為變異性心絞痛的首選藥物，能有效降低心絞痛的發生率。

　　目前多使用長效CCB。治療不穩定性心絞痛時，硝酸酯類多用硝酸異山梨酯和5-單硝酸異山梨酯。β受體阻滯劑首選選擇性β1受體阻滯劑，如阿替洛爾、美托洛爾等。

　　2、抗血小板治療：阿司匹林/ADP受體拮抗劑/血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體阻劑

　　3、抗凝治療

　　4、降脂治療

　　5、ACEI

　　二、冠狀動脈血管重建術(coronary revascularization)

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