第二十六章 抗心力衰竭藥

　　CHF時收縮性減弱，心率加快，前后負荷增高，氧耗量增加，神經(jīng)-體液系統(tǒng)主要變化為：

　　1.交感神經(jīng)系統(tǒng)激活

　　2.腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAS)激活

　　3.精氨酸血管升壓素(AVP)分泌增加

　　4.心房排鈉因子(ANF)分泌增加

　　一、強心苷類

　　地高辛

　　【藥動學】 可口服或靜注給藥，不同制劑生物利用度有明顯差別。主要在肝臟代謝，經(jīng)腎臟排泄。同服廣譜抗生素減少地高辛降解，增加生物利用度。形成腸-肝循環(huán)，作用時間長。

　　【作用機制】

　　抑制心肌細胞膜上Na+-K+-ATP酶，使Na+-K+交換減弱、Na+-Ca+交換增加，促進細胞Ca2+內(nèi)流以致胞漿內(nèi)Ca2+增多、收縮力增強。

　　大劑量下，造成心肌細胞內(nèi)缺鉀，從而減少靜息膜電位及最大舒張電位，導致自律性提高。

　　【藥理作用】

　　1.增強心肌收縮力(正性肌力作用)

　　強心甙能選擇性地、直接地加強衰竭心肌收縮力，心收縮期縮短。

　　衰竭心臟使用強心甙后，雖收縮力增強而增加耗氧量，但同時因心室排空充分使心室容積縮小和心率減慢，所以總耗氧量不增加甚至可降低。

　　2.減慢心率(負性頻率作用)：增強迷走神經(jīng)活性，抑制交感神經(jīng)活性，降低衰竭心臟的心率。

　　3.對心肌電生理特性的影響

　　(1)小劑量：迷走神經(jīng)興奮，房室傳導減慢，降低竇房結(jié)自律性。

　　(2)大劑量：直接抑制抑制細胞膜Na+-K+-ATP酶，減慢房室傳導。自律性提高，引起各型心律失常。

　　【臨床應用】

　　1.慢性心功能不全

　　對不同原因引起心力衰竭其療效不同：

　　(1)對伴有房撲、房顫的心衰療效最好。

　　(2)對高血壓、心瓣膜病等原因引起的心衰療效較好;

　　(3)甲亢、嚴重貧血、維生素B1缺乏所致的心衰療效較差;

　　(4)對肺原性心臟病、嚴重心肌損傷或活動性心肌炎引起的心衰療效也差

　　(5)縮窄性心包炎、重度二尖瓣狹窄引起的心衰療效很差或無效。

　　2.某些心律失常

　　(1)心房纖顫：減慢房室傳導作用，阻止過多的心房沖動傳到心室，使心室頻率減慢。

　　(2)心房撲動：通過迷走神經(jīng)效應縮短心房不應期，使心房撲動轉(zhuǎn)變?yōu)樾姆坷w顫，進而抑制房室傳導，減慢心室頻率。

　　(3)陣發(fā)性室上性心動過速：增強迷走神經(jīng)活性，終止其發(fā)作。

　　【中毒和防治】

　　1.毒性反應：安全范圍小、治療量與中毒量較接近、個體差異大。

　　(1)胃腸道反應：出現(xiàn)較早，有厭食、惡心、嘔吐、腹瀉。 應注意與本身病癥狀相區(qū)別。

　　(2)中樞神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛、失眠、視覺障礙(視力模糊)，色視(多為黃視或綠視)為嚴重中毒信號。

　　(3)心臟毒性反應：最主要、最危險毒性反應，主要是各型心律失常。二聯(lián)律為特征反應，也可出現(xiàn)三聯(lián)律�？梢�起房室傳導阻滯或竇性心動過緩。

　　2.中毒的防治

　　(1)快速型心律失常用鉀鹽治療，但對傳導阻滯或心動過緩者不宜采用，因鉀離子能抑制房室傳導。

　　(2)苯妥英鈉、利多卡因?qū)�強心苷引起的快速型心律失常有效�?/P>

　　(3)傳導阻滯或心動過緩可選用阿托品。