第三十章 利尿藥和脫水藥

　　一、利尿藥

　　(一)利尿藥的作用部位和分類

　　(二)常用利尿藥

　　呋塞米

　　【藥理作用】

　　1.利尿作用：主要抑制髓袢升支粗段對CI-的主動再吸收和Na+的被動再吸收，腎臟稀釋功能降低，水的再吸收減少，而產生利尿作用。

　　作用迅速、強大、短暫，個體差異大，不受酸堿平衡失調、電解質紊亂的影響。抑制Ca2+、Mg2+的重吸收，產生低鎂血癥。

　　2.擴血管作用：擴張小動脈，減輕心臟負荷，機制與抑制前列腺素分解酶，增加前列腺素E2有關。

　　【臨床應用】

　　1.心、肝、腎性各類水腫，用于其它利尿藥無效的各種頑固性水腫。

　　2.急性肺水腫和腦水腫：通過利尿和擴張血管，減少回心血量，使心臟負荷減輕，消除左心衰竭引起的急性肺水腫。利尿使血液濃縮，血漿滲透壓升高，消除腦水腫。

　　3.預防急性腎功能衰竭：通過利尿，促進有害物質的排泄和減輕腎小管萎縮壞死。禁用于無尿的腎衰病人。

　　4.藥物中毒時可強迫利尿加速毒物排泄。

　　5.高鈣血癥：抑制Ca2+重吸收，降低血鈣。

　　【不良反應】

　　1.水和電解質紊亂：可致血容量降低，低血鉀、低血鈉、低血氯性堿中毒和高尿酸血癥。久用應補鉀。

　　2.耳毒性：表現為耳鳴、眩暈或暫時性耳聾。應避免與氨基甙類抗生素合用。

　　3.其他：胃腸道反應，常見惡心、嘔吐，可致胃及十二指腸潰瘍。

　　4.血漿蛋白結合率高，與其他高結合率藥物合用增加游離藥物濃度，引起不良反應。

　　氫氯噻嗪

　　【藥理作用】

　　1.利尿作用：強度中等，抑制遠曲小管近端Na+-Cl-轉運系統，抑制氯化鈉和水的重吸收，K+排泄也增多;有輕度碳酸酐酶抑制作用。

　　2.降壓作用：較弱，降低血容量。

　　3.抗利尿作用：減輕尿崩癥患者癥狀。

　　【臨床應用】

　　1.治療各種原因所致的水腫，為輕、中度心臟性水腫首選的利尿藥，也用于慢性心功能不全的治療。Na+和Cl-平衡排出，酸堿平衡紊亂發生率低。

　　2.防治高血壓，與其它藥物合用，減少不良反應。

　　3.尿崩癥

　　【不良反應】

　　1.長期應用可引起電解質紊亂，如低血鉀。抑制碳酸酐酶，氨排出減少，血氨升高，肝功能不全慎用。

　　2.與尿酸競爭同一分泌機制，減少尿酸排出，引起高尿酸血癥。

　　3.抑制胰島素分泌，減少組織對葡萄糖利用，反復使用可出現高血糖癥。

　　4.其他：過敏反應，嚴重可見溶血性貧血。

　　氨苯蝶啶

　　主要作用于遠曲小管及集合管，減少Na+重吸收，抑制Na+-K+交換，使血鉀升高。不良反應有高血鉀和消化道反應;可抑制二氫葉酸還原酶，引起葉酸缺乏。

　　螺內酯

　　【藥理作用】醛固酮競爭性拮抗劑，作用弱而緩慢。對抗醛固酮在遠曲小管及集合管的留鈉排鉀作用，使尿中Na+及水排出增加。

　　【應用】有醛固酮增多的頑固性性水腫，常與其他利尿藥合用。

　　【不良反應】副作用小，久用致高血鉀癥，還可引起多毛、男性乳房女性化等。