抗脂質代謝異常藥物：主要是用途，機制

　　第二十八章 抗心絞痛藥

　　一、硝酸酯類及亞硝酸酯類

　　硝酸甘油

　　【體內過程】

　　舌下含服硝酸甘油，經口腔粘膜吸收快而完全，生物利用度可達80%。給藥后1~3分鐘起效，4~5分鐘藥物濃度達到峰值。半衰期為2~8分鐘，藥效可持續20~40分鐘。口服硝酸甘油因首過效應明顯，生物利用度僅有8%左右，故不宜口服給藥。硝酸甘油也可經皮膚吸收，但起效慢，作用維持時間長。

　　【藥理作用】

　　硝酸甘油緩解心絞痛作用主要是通過降低心肌耗氧量來實現的。

　　1、降低心肌耗氧量：擴張外周靜脈的作用比擴張小動脈的作用

　　2、改善缺血區血液供應：①硝酸甘油可直接擴張較大的冠狀動脈，及側支血管。②舒張較大的心外膜血管和側支血管。③使冠脈血流重新分布。④抑制血小板聚集。

　　目前認為硝酸甘油為非內皮依賴性的一氧化氮(NO)供體，可在平滑肌細胞或血管內皮細胞中被降解為NO，NO可激活鳥苷酸環化酶(cGMP)，進而激活依賴于cGMP的蛋白激酶，促使肌球蛋白去磷酸化而松弛平滑肌。

　　【用途】

　　1、預防、治療各種類型的心絞痛 舌下含服硝酸甘油能緩解各種類型的心絞痛發作。預防心絞痛發作可選用硝酸甘油緩釋劑口服或硝酸甘油皮膚貼片。對急性心肌梗塞患者，硝酸甘油能降低心肌耗氧量，增加缺血區的血流灌注，縮小心肌梗塞面積。

　　2、治療慢性心功能不全 硝酸甘油可擴張外周血管，松弛外周靜脈及小動脈，減輕心臟的前后負荷，從而改善心臟的泵血功能，是治療慢性心功能不全的輔助用藥。

　　【不良反應】

　　常見不良反應多因擴張外周血管引起，如搏動性頭痛、皮膚潮紅等，通常連用數日可自行消失。對硝酸甘油敏感者，小劑量即可引起體位性低血壓。用藥劑量過大可導致血壓明顯降低，反射性地興奮交感神經而使心肌收縮力加強、心率加快，心肌耗氧量增加，因而減弱了硝酸甘油降低心肌耗氧量的作用。所以，對硝酸甘油無效者，不宜盲目增加劑量。

　　連續用藥數周后能產生耐受性，停藥1~2周可恢復。為避免耐受性出現，可試用間歇療法或與其它抗心絞痛藥物交替使用。青光眼、顱內壓升高、低血壓及休克等患者慎用。

　　二、β腎上腺素受體阻斷藥

　　普萘洛爾

　　【藥理作用】

　　普萘洛爾能阻斷心臟上的β1受體，拮抗兒茶酚胺的作用，使心肌收縮力下降，心率減慢，心肌耗氧量降低，使缺血心肌的血氧供應和需求在低水平上達到平衡。心率減慢不僅使心肌耗氧量減少，而且使舒張期延長，有利于心肌的血流灌注。

　　此外，普萘洛爾還能改善心臟缺血區的供血，這是因為心肌耗氧量降低后，非缺血區阻力血管從擴張狀態恢復正常，缺血區阻力血管仍處于擴張狀態，這樣，來自輸送血管的血液從非缺血區流向缺血區，血流重新分布，使缺血區供血得到改善。

　　普萘洛爾可抑制游離脂肪酸生成，減少脂肪分解，增加心肌對葡萄糖的攝取，保護心肌線粒體的功能結構，保證缺血心肌的能量供應而改善心肌代謝。

　　【用途】

　　普萘洛爾主要用于治療穩定型心絞痛，療效肯定，能減少發作次數。不穩定型心絞痛，也有一定療效。對兼有高血壓或心律失常患者更為適用。

　　對變異型心絞痛，普萘洛爾因能引起冠狀動脈收縮，不宜單獨使用。普萘洛爾治療心絞痛常用量為40~80mg/日，因用藥的個體差異較大，應從小劑量開始，逐漸增加劑量。

　　本類藥因抑制心肌收縮力，影響心臟的泵血功能引起心臟射血時間延長，心腔殘余血量增加，心室容積加大，從而使心室壁張力增加和心肌耗氧量提高。由于冠狀動脈β2受體被阻斷，引起冠狀動脈收縮，減少心肌血流量。以上作用不利于緩解心絞痛。因此普萘洛爾常與硝酸甘油或鈣拮抗藥合用，能取長補短，增強抗心絞痛作用。如硝酸甘油擴張外周血管，降低外周阻力引起的反射性交感神經興奮，使心臟收縮力加強和心率加快作用，可被普萘洛爾的β受體阻斷作用減弱;普萘洛爾因β受體阻斷作用引起的冠狀動脈收縮，可被鈣拮抗藥減弱。

　　三、鈣拮抗藥

　　鈣拮抗藥降低心肌耗氧量的作用與下述作用環節有關：①擴張外周小動脈和靜脈，其中對小動脈的擴張作用更為明顯，從而減輕心臟的前后負荷，降低心室壁張力;②抑制心肌收縮力;③減慢心率，由于抑制心肌慢鈣通道，能降低竇房結的自律性并減慢房室傳導。鈣拮抗藥對較大的心外膜輸送血管、小的阻力血管及側支血管均有直接的擴張作用，并能解除冠狀動脈痙攣，因而增加缺血區血氧供應。鈣拮抗藥因降低心室壁張力，有利于改善心內膜下缺血區血流灌注。

　　鈣拮抗藥具有心肌細胞保護作用，缺血狀態心肌細胞內Ca2+超負荷，線粒體內因時Ca2+過量而防礙ATP釋放，引起心肌細胞死亡，鈣拮抗藥由于阻鈣內流作用對心肌細胞產生保護。

　　硝苯地平(心痛定)

　　屬二氫吡啶類，擴張冠狀動脈和外周血管作用最強，對變異型心絞痛療效顯著，為首選藥物。對穩定型心絞痛也有效。對急性心肌梗塞，能促進側支循環，縮小梗塞面積。主要不良反應有頭痛、皮膚潮紅及低血壓等。

　　地爾硫卓

　　對冠狀血管有明顯的擴張作用，并能減慢心率，抑制心肌收縮力。對變異型及穩定型心絞痛皆有效。地爾硫�〔涣挤磻�較少見。以上二類藥與β受體阻斷藥合用，能增加抗心絞痛療效。

　　四、其它抗心絞痛藥

　　雙嘧達莫

　　腺苷增強劑，明顯擴張冠狀動脈，增加心肌供血。長期應用可促進側枝循環的形成，還可抗血小板聚集

　　曲美他嗪

　　血管擴張藥，起效較硝酸甘油慢，但作用時間長，主要用于預防心絞痛發作。