第七節 肺 炎

　　一.肺炎的概述與分型

　　肺炎(pneumoni。)是一種實質性炎癥，由多種病原體引起，如細菌、真菌、病毒、支原體、衣原體、立克次體、寄生蟲等;其他如放射、化學、過敏等因素亦可引起肺炎。肺炎為常見病，在各種致死性疾病中排序第5。

　　(二)肺炎的分類

　　1.按解剖學分類

　　(1)大葉性肺炎(肺泡性) 病原菌先在肺泡引起肺炎，后通過肺泡間孔向其他的肺泡蔓延，以致肺段的一部分或整個肺段、肺葉發生炎癥，典型的病例表現為肺實質變化，而支氣管未被累及。

　　(2)小葉性肺炎(支氣管性) 病原體通過支氣管侵入，引起細支氣管、終末細支氣管、肺泡的炎癥，常繼發于其他疾病，如支氣管炎、支氣管擴張、上呼吸道病毒感染或臥床的危重患者，支氣管內有分泌物，故常聞及濕噦音。無實變的體征和X攝片征象，顯示為沿肺紋理分布的不規則斑片狀陰影。

　　(3)間質性肺炎 以肺間質為主的炎癥，多并發于兒童麻疹或成人慢性支氣管炎。支氣管壁和支氣管周圍可累及，有肺泡壁增生和間質水腫。由于炎癥發生于肺問質，所以呼吸道的癥狀較輕，異常體征也較少。x線表現為一側或雙側肺下部的不規則條索狀陰影，從肺門向外擴張，可成網狀，其間有許多小片肺不張陰影。

　　2.按獲得途徑分類 另外，肺炎多為繼發性感染，鑒于致病菌所感染環境和途徑主要分為醫院內獲得性、社區獲得性。兩種途徑的致病病原體略有不同，治療和轉歸也不盡類同。其中醫院內獲得性肺炎的常見病原菌為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、厭氧菌等。重癥患者或機械通氣、昏迷、使用激素等危險因素患者的病原菌可為銅綠假單胞菌、不動桿菌屬及耐甲氧西林金葡菌。

　　社區獲得性肺炎為院外感染，其中肺炎球菌性肺炎是最常見的一種，其病原菌為革蘭陽性球菌。

　　二、肺炎的臨床表現

　　鑒于導致肺炎的病原微生物不同，因此在臨床表現上主要根據所感染的病原菌分類進行闡述。

　　(一)肺炎鏈球菌肺炎

　　2.臨床表現潛伏期為1～2日，起病多急驟，有高熱，半數人伴有寒戰，體溫在數小時內可達39℃～40℃。發熱峰值在下午或晚問，呈稽留熱型，與脈率相平行。伴有肌肉酸痛、患側 胸部疼痛，并可放射至肩部或腹部，在咳嗽或深呼吸時疼痛加劇。痰少，但可帶血絲或呈鐵銹色。胃納銳減，偶見有惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛、頭痛、乏力、肌肉酸痛、黃疸等癥狀。

　　(二)葡萄球菌肺炎

　　2.臨床表現起病急驟，高熱、寒戰、胸痛、呼吸困難、咳嗽，痰液為膿血性，量多，可帶血絲或呈粉紅色乳狀。病情嚴重時可早期出現周圍循環衰竭。醫院內感染病例起病稍緩慢，但亦有高熱、膿痰等。

　　(三)克雷白桿菌肺炎

　　2.臨床表現起病急劇，高熱、畏寒、咳嗽、胸痛、痰量多，可有發紺、心悸，大約半數患者可有畏寒，早期可出現休克，痰液呈黏膿性，量多可帶血，呈綠色或磚紅色，呈膠凍狀。

　　(四)支原體肺炎

　　2.臨床表現一般起病緩慢，有乏力、咽痛、發熱、咳嗽、納差、肌痛等，但半數病例可無癥狀。2～3日后出現明顯的呼吸道癥狀，如陣發性刺激性咳嗽、干咳或少量黏痰。少數病例發生少量胸腔積液，極少數病例伴發中樞神經癥狀，亦可有心包炎、心肌炎、肝炎、關節炎、血小板減少性紫癜等并發癥。咽喉部中度充血、頸部淋巴結可腫大，少數有斑丘疹、紅斑，肺部可聞及濕羅音。

　　(五)病毒性肺炎

　　2.臨床表現起病緩慢，有頭痛、疲乏、發熱、咳嗽并咳出少量黏痰。對免疫功能低下者病毒性肺炎癥狀較嚴重，有持續的高熱、心悸、氣急、紫紺、極度衰竭，可伴有休克、心力衰竭和氮質血癥。