李某某，男，65歲，退休，2003.1.28入院，有飲酒，吸煙史40年。患者有高血壓病史10年，服用珍菊降壓片1#，每日兩次，自訴血壓控制良好。昨天下午回家突感視物不清，伴納差，腹脹便干，痰多，休息后無好轉(zhuǎn)。第二天感癥狀加重，伴惡心欲嘔，來我院就診。整個發(fā)病過程神清，無四肢抽搐、兩便失禁。查體：T：37.0C，P：78次/分，R：20次/分，BP：160.0/80.0mmHg。神志清，兩肺呼吸音稍粗，HR78次/分，律齊，腹軟，無壓痛，反跳痛。雙下肢無浮腫。舌暗紅，苔黃膩，脈弦滑。粗試視野右側(cè)偏盲，全身皮膚針刺覺無異常。實驗室檢查：頭顱 CT：左枕葉低密度灶。
 
　　標準答案：       住  院  病  歷
　　姓名：李某某                            性別：男
　　年齡：65                                民族：漢
　　婚況：已婚                              職業(yè)：退休
　　主訴：視物不清一天。
　　現(xiàn)病史：患者昨天下午回家突感視物不清，伴納差，腹脹便干，痰多，休息后無好轉(zhuǎn)。第二天感癥狀加重，伴惡心欲嘔，來我院就診。CT：左枕葉低密度灶。為作進一步治療，今被收治入院。整個發(fā)病過程神清，無四肢抽搐及兩便失禁，四肢活動可。
　　刻下：視物不清，納差，腹脹便干，痰多，惡心欲嘔。
　　既往史：有高血壓病史10年，服用珍菊降壓片1#，每日兩次，自訴血壓控制良好。否認有其他內(nèi)科疾病史，預(yù)防接種史不詳，無手術(shù)，輸血，外傷，中毒史。

　　胸部：胸廓對稱無畸形，雙肺呼吸音粗，無干濕羅音，心尖搏動及濁音界正常，心率78次/分，律齊，未聞及雜音。
　　血管：未見異常。
　　腹部：腹部平軟，無壓痛、反跳痛及包塊，肝脾未及，膽囊無壓痛，腎區(qū)無扣擊痛。
　　二便及排泄物：未見異常。
　　脊柱四肢：脊柱無畸形，強直，扣擊痛，運動不受限，四肢正常。
　　專科檢查：神志清，言語清，瞳孔等大，等圓，光反存在，粗試視野右側(cè)偏盲，鼻唇溝對稱，伸舌居中，四肢肌力5度，全身皮膚針刺覺無異常。
　　實驗室檢查：頭顱CT：左枕葉低密度灶。
　　中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：胃主受納，脾主運化。患者年過半百，有飲酒吸煙史40年，損及脾胃，脾胃漸虧，以致食欲不振，運化無力，水谷無以化津微，停滯內(nèi)生痰濕，瘀久化熱，停于腑內(nèi)，故見腹脹便干。肝風內(nèi)動，濁痰上擾清竅，下阻筋脈，以致氣血運行不暢，痹阻脈絡(luò)，故癥見視物不清，其舌暗紅，苔黃膩，脈弦滑。為肝陽上亢,痰邪阻竅之象。
　　西醫(yī)診斷依據(jù)：
　　1.視物不清一天。
　　2.粗試視野右側(cè)偏盲，
　　3.頭顱CT：左枕葉低密度灶。             
　　4.有高血壓病史10年。
　　初步診斷：
　　西醫(yī)診斷：腦梗塞
　　中醫(yī)診斷：中風　肝陽上亢，痰邪阻竅(肝腎陰虛,風陽上擾)
　　治則：平肝潛陽，化痰通竅
　　方藥：鎮(zhèn)肝熄風飲加減　龍骨（先）30g   牡蠣（先）30g   代赭石（先）30g    龜版（先）30g 白芍10g     玄參15g            天冬15g    牛膝15g   川楝子5g     茵陳20g      麥芽30g    鉤藤（后下）15g    菊花 5g       黃芩10g      山梔15g    
夜交藤15g  珍珠母（先）15g   石菖蒲 15g   遠志15g   膽南星 15g                 
　　水煎服
　　西醫(yī)治則：
　　1.抗血小板聚集：腸溶阿司匹林 25mgQD PO
　　2.腦保護治療：腦復(fù)康注射液250ML IV GTT QD
                                                                 

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 簽名：

推薦：07年臨床醫(yī)師/助理/中醫(yī)/口腔醫(yī)師輔導(dǎo)課程

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