〔病 史〕

　　一般資料：姓名、性別、年齡、職業或兵種、婚姻、籍貫、文化程度、工作單位或部別、入院日期。供史者姓名、與患者關系、所供病史的可靠程度。

　　主訴（或代主訴）：主要精神癥狀和病期。

　　現病史：有無發病誘因、起病緩急、起病日期、首發癥狀、病情變化情況。有無消極自殺、自傷或沖動、傷人企圖或行為。睡眠和飲食情況。病程特點。入院原因。以往診治情況，若多次住院，扼要記錄歷次住院情況。

　　既往史：以往精神疾病史（系與本次患病無關的內容）。重要神經系統疾病和軀體疾病史，記明患病時間、主要表現及診斷意見。

　　個人史：胎次與出生后發育情況，學習和工作經歷，婚姻狀況，病前性格特征。

　　家族史：兩系三代中精神疾病患病情況。

　　〔精神檢查〕

　　一、一般表現：意識、儀態、接觸、注意、睡眠和飲食情況。

　　二、認識活動

　　（一）感知障礙：錯覺、幻覺、感知綜合障礙。

　　（二）注意是否集中或渙散，可能的影響因素有哪些。

　　（三）思維障礙：

　　1．言語表達時的音調、語流、語量是否異常，有無自言自語，對答是切題，有無思維遲緩、思維奔逸、思維中斷、思維貧乏或破裂性思維等。

　　2．思維內容與結構；有無妄想及妄想的種類、內容、性質、出現時間、發展動態、涉及范圍、是否固定或成系統、荒謬程度或現實程度及與其它精神癥狀的關系。

　　（四）記憶障礙：記憶增強或減退，有無遺忘、錯構或虛構。

　　（五）智力檢查：包括一般常識、專業知識、計算力、理解力、判斷力、分析綜合及抽象概括的能力。

　　三、情感活動：尤應注意外部表情及內心體驗，情感狀態與當時的外界環境和思維內容的協調關系。

　　四、意志與行業：意志正常、增強、減退、行為增多或減少，有無奇異動作、行為或緊張綜合癥。

　　五、定向力：時間、地點、周圍人物與自身定向力良好、欠良或不良。

　　六、自知力：存在、部分存在、喪失。

　　除精神檢查外，還需進行軀體檢查與神經系統檢查。

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