【摘要】 目的：總結經皮左鎖骨下動脈導管藥盒系統治療惡性腫瘤的護理經驗。方法：對60例肝臟惡性腫瘤患者經皮左鎖骨下動脈導管藥盒系統的治療進行護理觀察。結果：60例患者中均有輕重不等的術后疼痛，發生胃腸道反應的有50例，3例發生穿刺點皮下血腫，15例出現發熱，1例發生局部感染。結論：60例患者經皮左鎖骨下動脈導管藥盒系統植入術后精心護理及治療，有助于疼痛的轉歸。
【關鍵詞】 藥盒 介入治療 腫瘤 護理
采用經左鎖骨下動脈穿刺植入藥盒[1]進行動脈灌注化療治療惡性腫瘤，具有創傷小、操作簡便、費用低、療效好、并發癥少等優點，已逐漸成為臨床廣泛認可的重要安全可行的惡性腫瘤姑息性介入治療方法[2]。進行規范的圍手術期護理，術前準備及術中配合是保證手術成功和減少并發癥的重要環節。藥盒系統進行藥物灌注時規范操作，在以后惡性腫瘤規律性治療上也至關重要。現將我科自2004年1月至2006年12月，針對60例惡性腫瘤患者手術前后的護理體會報告如下。
1.臨床資料與方法
1.1 臨床資料
60例肝臟惡性腫瘤患者中，男40例，女20例，年齡30歲～72歲，平均年齡48.7歲。其中原發性肝癌37例，膽管癌3例，肝轉移瘤20例。上述病例均經各種實驗室檢查、影像學技術或手術病理確診。
1.2 方法
在X線引導下，采用Seldinger技術，于鎖骨中外1/3下約3 cm～4 cm處為皮膚穿刺點，向內上方穿刺左鎖骨下動脈后，先作靶動脈造影，了解腫瘤供血及血管解剖情況;之后交換導絲引入留置管，其后在穿刺點下方局麻后鈍性分離皮下組織，獲得一與藥盒相宜橫切口3 cm×4 cm大小的皮下囊腔。用遂道針將留置管引至囊腔并與藥盒相連，試注射肝素鹽水證實藥盒系統通暢和無滲漏，后縫合皮膚，紗布覆蓋，用1 kg的沙袋壓迫止血4 h～6 h，于術后7 d拆線。
2.護理
2.1 心理護理
多數患者一旦確診為腫瘤，將會產生恐懼、煩躁、憂郁不安、情緒低落心理變化，加上對即將來臨的治療、化療的不認識，患者往往會產生不愿意接受治療的想法。此時我們應該盡量做好充分的解釋工作，幫助患者樹立信心，配合治療。同時，詳細向患者說明治療的目的及方法，術中配合及注意事項以及可能存在的術后并發癥，并適當介紹一些治療成功的病例，使患者對此治療方法有一個感性的認識，增強對疾病治療的信心，從被動接受治療變為主動配合。
2.2 術前護理
術前行心、肝、腎、肺功能、血常規、血生化及凝血時間的檢查，測量生命體征，了解患者的全身情況，發現異常及時報告醫生。穿刺部位皮膚備皮及清潔。常規做碘普過敏試驗。指導患者術前2 d進易消化、低脂食物，術前禁食4 h.術前晚酌情使用鎮靜藥，以保證充足的睡眠。術前更換好清潔患者衣褲，不佩帶貴重物品。
2.3 術中護理
術中嚴密觀察生命體征的變化，持續給予心電監護。觀察其有無對造影劑過敏。若患者訴疼痛與煩躁，護士應主動與患者交談，分散其注意力，必要時予杜冷丁肌肉注射，使其配合手術的順利進行。
2.4 術后護理
2.4.1 常規護理
術后臥床休息6 h，給予沙袋加壓傷口4 h，左上肢制動，3天內左上肢動作幅度不要太大。密切觀察肢端動脈搏動情況，防止血栓發生。每2 h監測生命體征，連續4次。
2.4.2 飲食護理
視患者的反應而定，無惡心、嘔吐者，可給予軟質飲食或普通飲食，造影劑、化療藥毒性反應強烈者，或惡心、嘔吐者，予流質飲食，待消化道癥狀緩解后逐漸從流質、半流質飲食逐步改為易消化的高蛋白、高熱量、富含維生素的食物。
2.4.3 傷口護理
密切觀察傷口有無滲血及血腫，每日按一類縫合傷口常規換藥。術后7 d若愈合較好可拆除切口縫線，如果發現切口張力高，愈合欠佳，則延期或間斷拆線。
2.5 藥盒內灌注化療藥物時的步驟及護理
術后第3天即可通過藥盒內注入抗腫瘤藥物。注藥時，患者取平臥位，暴露皮下藥盒植入部位，首先確定藥盒中心穿刺位置，做常規局部皮膚消毒后，左手食指與拇指觸摸藥盒邊緣，明確藥盒準確部位，固定藥盒，右手用藥盒專用穿刺針或7號頭皮針垂直刺入藥盒的中點，直達藥盒底部。先用5 ml肝素鹽水試注觀察是否推注順利，局部有無腫脹，證實通暢后即可注入化療藥物，灌注時根據需要調整速度，用恒速輸液儀或微量注射泵來調整，緩慢注入，防止因壓力過高藥物滲出致皮膚壞死及減少化療藥物的毒副反應。注藥過程中觀察藥物的不良反應，注藥完畢后再用肝素鹽水10 ml正壓封管，拔除時右手拇指頂住針栓慢慢地邊注射邊拔除，防血液回流堵塞[3]。 2.6 并發癥及護理
2.6.1 胃腸道反應
本組50例(83.33%)患者出現程度不同的胃腸道反應。化療前預防性口服保護胃黏膜藥物(如西咪替丁)或化療前30 min給予立舒、胃復安、凱特瑞等藥物，并給予適當的水化。反應輕者予軟質飲食或普通飲食，反應較重者給予半流飲食，嚴重時暫停進食，并給予補液，防止水電解質紊亂。
2.6.2 穿刺點皮下血腫
本組有3例(5%)發生，與止血不徹底、患者凝血功能較差及穿刺部位壓迫止血時間不夠有關，一旦發現血腫，立即通知醫生，給予粗針頭(18G)局部穿刺抽吸血腫，以及硫酸鎂濕敷，3次/d～5次/d[4]。
2.6.3 發熱
本組15例(25%)發生，體溫波動在37.4℃～40.2℃之間，根據情況給予物理或藥物降溫。
2.6.4 局部感染
本組發生1例(1.67%)，主要原因與無菌操作不嚴、患者抵抗力低或操作不順利有關，可采取局部傷口換藥，全身使用較敏感的抗生素治療，如傷口久治不愈或傷口形成瘺道可拔除動脈內導管藥盒系統。
2.6.5 其他
60例患者均有輕重不等的術后疼痛，此為正常反應，給予對癥治療即可。
3.出院指導
出院前向患者說明藥盒可以在皮下反復多次插管注射，保持局部皮膚清潔避免感染，洗澡時不要用力擦洗藥盒處的皮膚，防藥盒與導管接頭的脫落或皮膚損傷，如有不適隨時就診，定期復查。
4.討論
經左鎖骨下動脈導管藥盒治療惡性腫瘤是重要的介入治療手段之一。通過一次性植入藥盒建立可反復給藥的用藥途徑，不但保證了選擇性動脈給藥所能提供藥物濃度，還最大限度減少了反復手術所致的精神和身體創傷，能夠簡單、方便的實現做到按照化療藥物的藥代動力學按需給藥，大大提高了臨床的治療效果，減輕了毒副作用。為確保臨床治療能夠有效執行，進而獲得良好的療效，精心圍手術期護理至關重要。由于左鎖骨下動脈導管藥盒植入治療惡性腫瘤是一項新技術，在治療時要求護士責任心要強，操作技能嫻熟，專科理論扎實。在一系列護理措施中，筆者認為以下幾點最為重要：術前心理輔導及宣教是患者配合治療的關鍵。患者積極的心態不僅有助于治療的連續性，而且有助于調整患者的免疫功能;術后精心進行傷口護理，防止傷口血腫。發生傷口血腫將不利于傷口的愈合，不利于經藥盒灌注藥物按時進行，嚴重者需拔除藥盒系統，因此血腫的防治非常重要;經藥盒注射藥物過程中，切忌用注射器回抽，以免發生藥盒導管系統堵塞。治療結束后用肝素鹽水沖管，也是防止導管堵塞的有效步驟，在下一個療程能夠按時進行的重要手段。
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