敗血癥(Septicemia)是致病菌或條件致病菌侵入血循環中生長繁殖，產生毒素和其他代謝產物所引起的急性全身性感染，臨床上以寒戰、高熱、皮疹、關節痛及肝脾腫大為特征，部分可有感染性休克和遷徙性病灶。

　　某些傳染病如傷寒、副傷寒、布氏桿菌病、鼠疫、炭疽等，雖然病程中也有菌血癥或敗血癥期，但已在相應章節中敘述，本章不再贅述。

　　[病原學]

　　五十年代以前，敗血癥的致病菌主要為肺炎球菌和溶血性鏈球菌，其次為金黃色葡萄球菌(金葡菌)。自抗菌藥物問世并廣泛應用以來，對抗生素尤其是青霉素敏感的肺消炎球菌、溶血性鏈球菌感染已大為減少，而金葡萄及某些革蘭陰性桿菌如大腸桿菌、綠膿桿菌、肺炎桿菌及腸桿菌等因易產生耐藥性，故已成為敗血癥的主要病原菌。七十年代以后，真菌及厭氧菌感染也逐漸增多。

　　常見的病原菌有以下四類：

　　(一)革蘭陽性球菌以金葡萄最為常見，在醫院內感染者表皮葡萄球菌(表葡菌)也不少見，其他還有肺炎球菌及溶血性鏈球菌，后者常引起新生兒敗血癥。另外D組鏈球菌(腸球菌)以易并發心內膜炎而引起關注。

　　(二)革蘭陰性桿菌以大腸桿菌最為常見，其次為肺炎桿菌、腸桿菌(產氣桿菌、凝團桿菌等)、綠膿桿菌、變形桿菌、枸櫞酸桿菌及沙雷菌等。

　　(三)厭氧菌 主要為脆弱桿菌、消化球菌與消化鏈球菌、產氣莢膜桿菌等。目前報道厭氧菌敗血癥占敗血癥總數的10%左右，但由于厭氧菌培養技術較為復雜，故實際發生率可能更高。

　　(四)真菌 主要為白色念珠菌，其次為曲菌與毛霉菌。

　　多數菌(復數菌)敗血癥是指兩種或兩種以上細菌同時或先后感染，多見于嚴重燒傷或免疫功能嚴重低下者。

　　[發病機理與病理變化]

　　(一)發病機理

　　1.致病菌入侵途徑

　　各種病原菌的入侵途徑及特點有所有同。大腸桿菌及某些革蘭陰性桿菌敗血癥多繼發于膽道、腸道或泌尿生殖道炎癥。金葡萄敗血癥多來自皮膚化膿性炎癥、燒傷創面感染、肺炎、中耳炎、口咽部炎癥及女性生殖道炎癥。凝團腸桿菌等多由輸液污染入侵。綠膿桿菌敗血癥常繼發于尿路、呼吸道及皮膚創面感染，也常發生于血液病及惡性腫瘤的病程中。厭氧菌敗血癥常來自腸道、腹腔及女性生殖道炎癥。真菌敗血癥多繼發于口腔、腸道及呼吸道感染。

　　2.發病因素 病原菌侵入人體后是否發生敗血癥取決于細菌的致病力和人體的防御免疫兩方面。

　　(1)人體因素

　　①皮膚與粘膜屏障 皮膚與粘膜是人體表面的天然屏障，可阻止病原菌的侵入，皮膚還能分泌如乳酸、脂肪酸、溶菌酸等抑菌或殺菌物質。當皮膚粘膜有破損或發生化膿性炎癥時，細菌則容易侵入體內，例如嚴重燒傷造成皮膚大面積創面，加上血漿滲出有利于細菌繁殖與入侵;擠壓皮膚癤腫或痤瘡也易引起敗血癥。

　　②機體免疫防御功能 人體的免疫反應可分為非特異性免疫反應及特異性免疫反應兩種，后者又可分為細胞免疫與體液免疫兩方面。當機體免疫功能下降時，不能充分發揮其吞噬殺滅細菌的作用，即使入侵的細菌量較少，致病力不強也能引起敗血癥。人體免疫功能不足的因素主要有①先天性免疫功能不足，如原發性低丙種球蛋白血癥;②嬰幼兒：其神經系統未發育完善，免疫功能不足，加之皮膚粘膜屏障功能差，因而發生敗血癥的比率較高;③各種嚴重的慢性疾病如糖尿病、肝硬化、腎病綜合征、血液病及惡性腫瘤等由于代謝紊亂，免疫球蛋白合成減少、網狀內皮細胞系統功能低下及粒細胞吞噬功能減弱等原因，常易發生感染及敗血癥;肝硬化患者因有側枝循環形成，從腸道進入門靜脈的病原菌可不經肝臟直接進入體循環引起敗血癥;④免疫抑制劑的應用，如腎上腺皮質激素、抗代謝藥、抗種瘤藥物及放射治療等均可降低免疫功能，使患者較易發生敗血癥。

　　③醫源性感染 隨著各種診療技術在臨床應用的增多，治療方法的不斷更新，各種病原菌尤其是條件致病菌所引起的醫源性感染也逐漸增多。例如抗生素的廣泛使用及不合理使用，使得正常菌群的生長受到抑制，而耐藥菌株增多，容易發生耐藥菌敗血癥或真菌敗血癥;各種手術操作及內窺鏡檢查、靜脈插管、血液透析或腹膜透析、人工瓣膜等裝置的放置，以及靜脈輸液、輸血等診療技術操作的開展增加了細菌進入血循環的機會。

　　(2)細菌因素 主要與病原菌的毒力和數量有關。毒力強或數量多的致病菌進入機體，引起敗血癥的可能性較大。革蘭陰性桿菌所產生的內毒素能損傷心肌及血管內皮，激活內源性凝血系統，促使血管活性物質的釋放，導致微循環障礙，感染性休克及DIC.革蘭陽性細菌主要產生外毒素而致病，如金葡萄可產生血漿凝固酶、溶血素、殺白細胞素、DNA分解酶、腸毒素等多種酶及毒素，有助于細菌生長繁殖和擴散，可導致嚴重的敗血癥及感染性休克。某些細菌如肺炎球菌因具有莢膜，可抑制人體的吞噬功能，拮抗體液中殺菌物質的作用。

　　(二)病理變化

　　因致病菌種類、病程長短、有無原發病灶及遷徙病灶等而異。細菌毒素播散至全身，可引起各組織及臟器中毒性改變，細胞濁腫、灶性壞死、脂肪變性及炎性細胞浸潤。皮膚、粘膜、胸膜及心包等處可有出血點，亦可出現皮疹。病原菌本身可特別集中于某些組織，造成局部遷徙性病灶如腦膜炎、肺炎、心內膜炎、肝膿腫、腦膿腫及皮下軟組織膿腫等。單核—巨噬細胞系統增生活躍，肝脾常腫大。骨髓粒系增生。某些疾病(如血液病)由于免疫功能受抑制，發生敗血癥時炎癥反弱，病變常以充血、壞死為主。

　　敗血癥無特異的臨床表現。大多無明確的潛伏期。

　　（一）主要臨床表現

　　1．原發炎癥各種病原菌所引起的原發炎癥與其在人體的分布部位有關。如金葡萄多引起皮膚的化膿性炎癥、咽峽炎及肺炎，而大腸桿菌等革蘭陰性桿菌易造成膽道、腸道和泌尿系炎癥。原發炎癥的特點是局部的紅、腫、熱、痛和功能障礙。

　　2．毒血癥癥狀 起病多急驟。常有寒戰、高熱、發熱多為弛張熱及或間歇熱，亦可呈稽留熱、不規則熱及雙峰熱，后者多系革蘭陰性桿菌敗血癥所致。發熱同時伴有不同程度的毒血癥癥狀，如頭痛、惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、周身不適、肌肉及關節疼痛等。脈率大多與熱度呈比例增快，但大腸桿菌和產堿桿菌等所致的血癥可出現與傷寒類似的相對緩脈。嚴重者可出現中毒性腦病、心肌炎、肺炎、腸麻痹、感染休克及DIC等。

　　3．皮疹 見于部分患者，以瘀點最為多見，多分布于軀干、四肢、眼結膜、口腔粘膜等處，為數不多。金葡萄敗血癥可有蕁麻疹、猩紅熱皮疹、膿皰疹等。綠膿桿菌敗血癥可出現壞死性皮疹。

　　4．關節癥狀 可出現大關節紅、腫、熱、痛和活動受限，甚至并發關節腔積液、積膿，多見于革蘭陽性球菌、腦膜炎球菌、產堿桿菌等敗血癥的病程中。

　　5．感染性休克 約見于1/5～1/3敗血癥患者，表現為煩燥不安，脈搏細速，四肢厥冷，皮膚花斑，尿量減少及血壓下降等，且可發生DIC，系嚴重毒血癥所致。

　　6．肝脾腫大 一般僅輕度腫大。當發生中毒性肝炎、肝膿腫的肝大明顯，并可出現黃疸。

　　7．遷徙性病灶 隨病原菌而不同。多表現為皮下膿腫、肺炎、肺膿腫、化膿性關節炎、骨髓炎、腦膜炎、感染性心膜炎等。

　　（二）各種敗血癥的特點

　　1．金葡萄菌敗血癥原發病灶多為皮膚粘膜的化膿性炎癥。如癤、癰或呼吸道感染，起病急，常在原發病灶出現后一周內發生；皮疹形態多樣化，以瘀點最為常見，膿胞疹雖少見，但其存在有利于診斷；少數患者（＜20%）發生感染性休克；關節癥狀明顯；易發生遷徙性病灶，如肺炎、腦膜炎、心包炎等。

　　2．革蘭陰性桿菌敗血癥 女性和老年患者常見；多繼發于慢性疾病基礎上，病前健康狀況差；原發炎癥主要為膽道、泌尿道和腸道感染，其次為女性生殖道與呼吸道感染；熱型以間歇熱或弛張熱多見，伴寒戰、大汗雙峰熱亦較為常見，系致病菌多次由病灶侵入血循環所致；約1/3患者于病情早期（1～5日）出現感染性休克；關節痛、皮疹及遷徙性損害較革蘭陽性敗血癥少見；部分患者可出現相對緩脈。

　　3．厭氧菌敗血癥 約占敗血總數7～10%，常因厭氧培養不普及而漏診；致病菌主要為脆弱類桿菌（80～90%），常與需氧菌摻雜一起，引起復數菌敗血癥；患者多為新生兒及慢性病病人；原發炎癥主要為腹腔內感染，其次為女性生殖道、褥瘡及呼吸道感染；臨床表現與需氧菌敗血癥基本相似，也易發生感染性休克與DIC，其特征為：①部分病人出現黃疸（10～40%），②其膿性分泌物呈腐敗性臭味，③感染部位可有氣體形成，④易引起血栓性靜脈炎，⑤可引起較嚴重的溶血性貧血。

　　4．真菌敗血癥多見于老年及小兒；一般發生在嚴重原發疾病（如糖尿病、肝硬化等）的病程后期；誘因多長期應用抗生素、腎上腺皮質激素、免疫抑制劑及留置導管等，絕大多數為院內感染；病情發展緩慢，臨床表現無特異，全身中毒癥狀一般較輕，常被原發病的表現所掩蓋；病理解剖發現全身各臟器、組織有多發性小膿腫。

表1 革蘭陽性球菌與革蘭陰性桿菌敗血癥的鑒別要點

　　（三）特殊類型敗血癥

　　1．新生兒敗血癥 常見的致病菌為大腸桿菌、金葡萄、B族溶血性鏈球菌及肺炎桿菌等，多由未愈合的臍帶、皮膚粘膜感染處侵入；由于免疫系統發育不完善，臨床表現可非常隱匿，僅半數患者出現發熱，常表現為精神萎糜、拒奶、嘔吐、腹瀉、煩躁不安、哭聲低微、體重不增、黃疸（1/3）及肝脾腫大；易出現肺炎、骨髓炎及化膿性腦膜炎等遷徙性損害。

　　2．老年人敗血癥常發生在肺心病、膽石癥、糖尿病、血液病、前列腺肥大等疾病基礎上；致病菌以革蘭陰性桿菌及葡萄球菌多見；臨床癥狀多不典型，熱型不規則；易發生休克及多臟器功能損害，預后嚴重。

　　3．燒傷后敗血癥由于皮膚大面積創面，血漿外滲，隨后又出現回吸收，細菌極易入侵至血循環發生敗血癥，發生敗血癥的幾率和程度與燒傷創面大小及嚴重程度呈正比；致病菌比金葡萄、綠膿桿菌最為常見，易發生復數菌混合感染；臨床表現常很嚴重，毒血癥癥狀明顯，常出現過高熱或體溫不升、感染性休克、中毒性心肌炎、中毒性肝炎及中毒性腸麻痹等。

　　4．醫院內感染敗血癥 近年來發病率明顯增加，可達敗血癥總數的30～50%，其中絕大多數患有嚴重的基礎疾病，部分為醫源性感染。常見致病菌是大腸桿菌、肺炎桿菌、金葡萄和綠膿桿菌等。此類患者往往機體健康狀況差，病情嚴重。致病菌多有耐藥性，熱菌素治療效果差。

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