【摘要】 目的：總結(jié)經(jīng)皮左鎖骨下動脈導(dǎo)管藥盒系統(tǒng)治療惡性腫瘤的護理經(jīng)驗。方法：對60例肝臟惡性腫瘤患者經(jīng)皮左鎖骨下動脈導(dǎo)管藥盒系統(tǒng)的治療進行護理觀察。結(jié)果：60例患者中均有輕重不等的術(shù)后疼痛，發(fā)生胃腸道反應(yīng)的有50例，3例發(fā)生穿刺點皮下血腫，15例出現(xiàn)發(fā)熱，1例發(fā)生局部感染。結(jié)論：60例患者經(jīng)皮左鎖骨下動脈導(dǎo)管藥盒系統(tǒng)植入術(shù)后精心護理及治療，有助于疼痛的轉(zhuǎn)歸。

　　【關(guān)鍵詞】 藥盒 介入治療 腫瘤 護理

　　采用經(jīng)左鎖骨下動脈穿刺植入藥盒[1]進行動脈灌注化療治療惡性腫瘤，具有創(chuàng)傷小、操作簡便、費用低、療效好、并發(fā)癥少等優(yōu)點，已逐漸成為臨床廣泛認(rèn)可的重要安全可行的惡性腫瘤姑息性介入治療方法[2]。進行規(guī)范的圍手術(shù)期護理，術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)中配合是保證手術(shù)成功和減少并發(fā)癥的重要環(huán)節(jié)。藥盒系統(tǒng)進行藥物灌注時規(guī)范操作，在以后惡性腫瘤規(guī)律性治療上也至關(guān)重要。現(xiàn)將我科自2004年1月至2006年12月，針對60例惡性腫瘤患者手術(shù)前后的護理體會報告如下。

　　1.臨床資料與方法

　　1.1 臨床資料

　　60例肝臟惡性腫瘤患者中，男40例，女20例，年齡30歲～72歲，平均年齡48.7歲。其中原發(fā)性肝癌37例，膽管癌3例，肝轉(zhuǎn)移瘤20例。上述病例均經(jīng)各種實驗室檢查、影像學(xué)技術(shù)或手術(shù)病理確診。

　　1.2 方法

　　在X線引導(dǎo)下，采用Seldinger技術(shù)，于鎖骨中外1/3下約3 cm～4 cm處為皮膚穿刺點，向內(nèi)上方穿刺左鎖骨下動脈后，先作靶動脈造影，了解腫瘤供血及血管解剖情況;之后交換導(dǎo)絲引入留置管，其后在穿刺點下方局麻后鈍性分離皮下組織，獲得一與藥盒相宜橫切口3 cm×4 cm大小的皮下囊腔。用遂道針將留置管引至囊腔并與藥盒相連，試注射肝素鹽水證實藥盒系統(tǒng)通暢和無滲漏，后縫合皮膚，紗布覆蓋，用1 kg的沙袋壓迫止血4 h～6 h，于術(shù)后7 d拆線。

　　2.護理

　　2.1 心理護理

　　多數(shù)患者一旦確診為腫瘤，將會產(chǎn)生恐懼、煩躁、憂郁不安、情緒低落心理變化，加上對即將來臨的治療、化療的不認(rèn)識，患者往往會產(chǎn)生不愿意接受治療的想法。此時我們應(yīng)該盡量做好充分的解釋工作，幫助患者樹立信心，配合治療。同時，詳細(xì)向患者說明治療的目的及方法，術(shù)中配合及注意事項以及可能存在的術(shù)后并發(fā)癥，并適當(dāng)介紹一些治療成功的病例，使患者對此治療方法有一個感性的認(rèn)識，增強對疾病治療的信心，從被動接受治療變?yōu)橹鲃优浜稀?/P>

　　2.2 術(shù)前護理

　　術(shù)前行心、肝、腎、肺功能、血常規(guī)、血生化及凝血時間的檢查，測量生命體征，了解患者的全身情況，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。穿刺部位皮膚備皮及清潔。常規(guī)做碘普過敏試驗。指導(dǎo)患者術(shù)前2 d進易消化、低脂食物，術(shù)前禁食4 h.術(shù)前晚酌情使用鎮(zhèn)靜藥，以保證充足的睡眠。術(shù)前更換好清潔患者衣褲，不佩帶貴重物品。

　　2.3 術(shù)中護理

　　術(shù)中嚴(yán)密觀察生命體征的變化，持續(xù)給予心電監(jiān)護。觀察其有無對造影劑過敏。若患者訴疼痛與煩躁，護士應(yīng)主動與患者交談，分散其注意力，必要時予杜冷丁肌肉注射，使其配合手術(shù)的順利進行。　2.4 術(shù)后護理

　　2.4.1 常規(guī)護理

　　術(shù)后臥床休息6 h，給予沙袋加壓傷口4 h，左上肢制動，3天內(nèi)左上肢動作幅度不要太大。密切觀察肢端動脈搏動情況，防止血栓發(fā)生。每2 h監(jiān)測生命體征，連續(xù)4次。

　　2.4.2 飲食護理

　　視患者的反應(yīng)而定，無惡心、嘔吐者，可給予軟質(zhì)飲食或普通飲食，造影劑、化療藥毒性反應(yīng)強烈者，或惡心、嘔吐者，予流質(zhì)飲食，待消化道癥狀緩解后逐漸從流質(zhì)、半流質(zhì)飲食逐步改為易消化的高蛋白、高熱量、富含維生素的食物。

　　2.4.3 傷口護理

　　密切觀察傷口有無滲血及血腫，每日按一類縫合傷口常規(guī)換藥。術(shù)后7 d若愈合較好可拆除切口縫線，如果發(fā)現(xiàn)切口張力高，愈合欠佳，則延期或間斷拆線。

　　2.5 藥盒內(nèi)灌注化療藥物時的步驟及護理

　　術(shù)后第3天即可通過藥盒內(nèi)注入抗腫瘤藥物。注藥時，患者取平臥位，暴露皮下藥盒植入部位，首先確定藥盒中心穿刺位置，做常規(guī)局部皮膚消毒后，左手食指與拇指觸摸藥盒邊緣，明確藥盒準(zhǔn)確部位，固定藥盒，右手用藥盒專用穿刺針或7號頭皮針垂直刺入藥盒的中點，直達(dá)藥盒底部。先用5 ml肝素鹽水試注觀察是否推注順利，局部有無腫脹，證實通暢后即可注入化療藥物，灌注時根據(jù)需要調(diào)整速度，用恒速輸液儀或微量注射泵來調(diào)整，緩慢注入，防止因壓力過高藥物滲出致皮膚壞死及減少化療藥物的毒副反應(yīng)。注藥過程中觀察藥物的不良反應(yīng)，注藥完畢后再用肝素鹽水10 ml正壓封管，拔除時右手拇指頂住針?biāo)�慢慢地邊注射邊拔除，防血液回流堵塞[3]。　2.6 并發(fā)癥及護理

　　2.6.1 胃腸道反應(yīng)

　　本組50例(83.33%)患者出現(xiàn)程度不同的胃腸道反應(yīng)。化療前預(yù)防性口服保護胃黏膜藥物(如西咪替丁)或化療前30 min給予立舒、胃復(fù)安、凱特瑞等藥物，并給予適當(dāng)?shù)乃�化。反�?yīng)輕者予軟質(zhì)飲食或普通飲食，反應(yīng)較重者給予半流飲食，嚴(yán)重時暫停進食，并給予補液，防止水電解質(zhì)紊亂。

　　2.6.2 穿刺點皮下血腫

　　本組有3例(5%)發(fā)生，與止血不徹底、患者凝血功能較差及穿刺部位壓迫止血時間不夠有關(guān)，一旦發(fā)現(xiàn)血腫，立即通知醫(yī)生，給予粗針頭(18G)局部穿刺抽吸血腫，以及硫酸鎂濕敷，3次/d～5次/d[4]。

　　2.6.3 發(fā)熱

　　本組15例(25%)發(fā)生，體溫波動在37.4℃～40.2℃之間，根據(jù)情況給予物理或藥物降溫。

　　2.6.4 局部感染

　　本組發(fā)生1例(1.67%)，主要原因與無菌操作不嚴(yán)、患者抵抗力低或操作不順利有關(guān)，可采取局部傷口換藥，全身使用較敏感的抗生素治療，如傷口久治不愈或傷口形成瘺道可拔除動脈內(nèi)導(dǎo)管藥盒系統(tǒng)。

　　2.6.5 其他

　　60例患者均有輕重不等的術(shù)后疼痛，此為正常反應(yīng)，給予對癥治療即可。

　　3.出院指導(dǎo)

　　出院前向患者說明藥盒可以在皮下反復(fù)多次插管注射，保持局部皮膚清潔避免感染，洗澡時不要用力擦洗藥盒處的皮膚，防藥盒與導(dǎo)管接頭的脫落或皮膚損傷，如有不適隨時就診，定期復(fù)查。

　　4.討論

　　經(jīng)左鎖骨下動脈導(dǎo)管藥盒治療惡性腫瘤是重要的介入治療手段之一。通過一次性植入藥盒建立可反復(fù)給藥的用藥途徑，不但保證了選擇性動脈給藥所能提供藥物濃度，還最大限度減少了反復(fù)手術(shù)所致的精神和身體創(chuàng)傷，能夠簡單、方便的實現(xiàn)做到按照化療藥物的藥代動力學(xué)按需給藥，大大提高了臨床的治療效果，減輕了毒副作用。為確保臨床治療能夠有效執(zhí)行，進而獲得良好的療效，精心圍手術(shù)期護理至關(guān)重要。由于左鎖骨下動脈導(dǎo)管藥盒植入治療惡性腫瘤是一項新技術(shù)，在治療時要求護士責(zé)任心要強，操作技能嫻熟，專科理論扎實。在一系列護理措施中，筆者認(rèn)為以下幾點最為重要：術(shù)前心理輔導(dǎo)及宣教是患者配合治療的關(guān)鍵。患者積極的心態(tài)不僅有助于治療的連續(xù)性，而且有助于調(diào)整患者的免疫功能;術(shù)后精心進行傷口護理，防止傷口血腫。發(fā)生傷口血腫將不利于傷口的愈合，不利于經(jīng)藥盒灌注藥物按時進行，嚴(yán)重者需拔除藥盒系統(tǒng)，因此血腫的防治非常重要;經(jīng)藥盒注射藥物過程中，切忌用注射器回抽，以免發(fā)生藥盒導(dǎo)管系統(tǒng)堵塞。治療結(jié)束后用肝素鹽水沖管，也是防止導(dǎo)管堵塞的有效步驟，在下一個療程能夠按時進行的重要手段。

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