病例分析31

　　[病例摘要]男性，35歲，因腹痛、膿血便2個月來診

　　患者2個多月前出差回來后突然發熱達38℃，無寒戰，同時有腹痛、腹瀉，大便每日10余次，為少量膿血便，伴里急后重，曾到附近醫院化驗大便有多數白細胞，口服幾次慶大霉素和黃連素好轉，以后雖間斷服用黃連素，但仍有粘液性便，左下腹不適，自覺日漸乏力遂來診，病后進食減少，體重似略有下降，具體未測，小便正常，睡眠尚可。既往體健，無慢性腹瀉史，無藥物過敏史，無疫區接觸史。

　　檢體：T37.2℃,P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，無皮疹和出血點，淺表淋巴結未觸及，鞏膜不黃，咽(-)，心肺(-)，腹平軟，左下腹輕壓痛，無肌緊張和反跳痛，未觸及腫塊，肝脾未觸及，腹水征(-)，腸鳴音稍活躍，下肢不腫。

　　化驗：血Hb129g/L,WBC11.4?109/L,N78%,L22%,plt210?109/L,大便常規為粘液膿性便，WBC20-30個/高倍，偶見成堆膿球，RBC3-5個/高倍，尿常規(-)

　　[分析]

　　一、診斷及診斷依據(8分)

　　(一)診斷

　　腹瀉原因待診：慢性菌痢可能性大

　　(二)診斷依據

　　1.開始有急性菌痢史：急性發熱、腹痛、膿血便、大便鏡檢白細胞多數

　　2.口服慶大霉素好轉

　　3.因治療不徹底，病程超過2個月未愈

　　4.化驗血WBC數和中性粒細胞比例增高，大便中WBC20-30個/高倍，偶見成堆膿球

　　二、鑒別診斷(5分)

　　1.阿米巴痢疾

　　2.潰瘍性結腸炎

　　3.直腸結腸癌

　　三、進一步檢查(4分)

　　1.大便致病菌培養+藥敏試驗

　　2.肛門指診

　　3.纖維腸鏡檢查

　　四、治療原則(3分)

　　1.病原治療：聯合應用2種不同類型的抗生素，也可用抗菌藥物保留灌腸

　　2.對癥治療

　　病例分析32

　　[病例摘要]男性，4個月，反復發熱伴嘔吐13天

　　患兒于13天前無明顯原因發熱達39℃，伴輕咳，曾嘔吐數次，吐出胃內容物，非噴射性，無驚厥，曾驗血WBC14×109/L，中性81%，住院按“上感”治療好轉出院，但于2天前又發熱達39℃以上，伴哭鬧，易激惹，嘔吐2次，以“發熱嘔吐”待查收入院。病后患兒精神尚可，近2天來精神萎靡，二便正常，吃奶稍差。既往體健，第1胎第1產，足月自然分娩，生后母乳喂養。

　　查體:T38.4℃,P140次/分，R44次/分，Bp80/65mmHg，體重7.8kg，身長66cm，頭圍41.5cm，神清，精神差，易激惹，前囟0.8?0.8cm2，張力稍高，眼神欠靈活，鞏膜無黃染，雙瞳孔等大等圓，對光反射存在，頸項稍有抵抗，心率140次/分，律齊，肺及腹部無異常，克氏征(+)，巴氏征(-)

　　化驗：血Hb：112g/L,WBC：29.6×109/L，分葉77%，淋巴20%，單核3%，plt：150×109/L，大便常規(-)，腰穿：滴速62滴/分，血性微混濁，常規：細胞總數：5760×106/L,白細胞數：360×106/L，多形核：86%，生化：糖：2.5mmol/L,蛋白：1.3g/L，氯化物：110mmol/L。

　　[分析]

　　一、診斷及診斷依據(8分)

　　(一)診斷化膿性腦膜炎(肺炎球菌性可能性大)4分

　　(二)診斷依據

　　1.起病較急，先有咳嗽和嘔吐等上感和消化道癥狀，主要有高熱、易激惹。

　　2.查體：精神稍差，易激惹，前囟張力高，頸有抵抗，克氏征(+)

　　3.腦脊液化驗符合化膿性腦膜炎變化，腰穿顱壓增高，血WBC數和中性比例增高

　　二、鑒別診斷(5分)

　　1.病毒性腦膜炎2分

　　2.結核性腦膜炎1分

　　3.新型隱球菌性腦膜炎1分

　　4.Mollaret腦膜炎1分

　　三、進一步檢查(4分)

　　1.腦脊液涂片，培養找病原體+藥敏試驗1分

　　2.血培養、PPD、血生化1分

　　3.X線胸片1分

　　4.腦CT注意硬膜下積膿1分

　　四、治療原則(3分)

　　1.抗感染：合理選用抗生素1分

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