病例分析33

　　[病例摘要]男性，15歲，因高熱、頭痛、頻繁嘔吐3天，于1月10日來診

　　患者3天前突然高熱達39℃，伴發冷和寒戰，同時出現劇烈頭痛，頻繁嘔吐，呈噴射性，吐出食物和膽汁，無上腹部不適，進食少，二便正常。既往體健，無胃病和結核病史，無藥物過敏史，所在學校有類似病人發生。

　　查體：T39.1℃，P110次/分，R22次/分，Bp120/80mmHg，急性熱病容，神志清楚，皮膚散在少量出血點，淺表淋巴結未觸及，鞏膜不黃，咽充血(+)，扁桃體(-)，頸有抵抗，兩肺叩清，無羅音，心界叩診不大，心率110次/分，律齊，腹平軟，肝脾肋下未觸及，下肢不腫，Brudzinski征(+)，Kernig征(+)，Babinski征(-)

　　化驗：血Hb124g/L,WBC14.4?109/L,N84%,L16%,plt210?109/L,尿常規(-)，大便常規(-)

　　[分析]

　　一、診斷及診斷依據(8分)

　　(一)診斷

　　流行性腦脊髓膜炎(普通型)可能性大

　　(二)診斷依據

　　1.冬春季節發病(1月10日)，當地有本病發生(學校有類似病人)

　　2.急起高熱，劇烈頭痛，頻繁噴射性嘔吐，皮膚出血點和腦膜刺激征

　　3.化驗血WBC總數及中性粒細胞比例增高

　　二、鑒別診斷(5分)

　　1.其他細菌引起的化膿性腦膜炎

　　2.結核性腦膜炎

　　3.病毒性腦膜炎

　　三、進一步檢查(4分)

　　1.腰穿：測壓力、腦脊液外觀、常規、生化、細菌學檢查(培養和涂片)

　　2.血培養或皮膚瘀點涂片

　　3.胸片除外肺炎和結核

　　四、治療原則(3分)

　　1.病原治療：盡早應用細菌敏感及能透過血腦屏障的抗菌藥物，首選大劑量青霉素，并可應用氯霉素及三代頭孢菌素

　　2.對癥治療：(1)甘露醇降顱壓(2)物理降溫或用退熱藥

　　病例分析34

　　[病例摘要]女性，35歲，昏迷1小時

　　患者1個小時前因與家人不和，自服藥水1小瓶，把藥瓶打碎扔掉，家人發現后5分鐘病人腹痛、惡心，并嘔吐一次，吐出物有大蒜味，逐漸神志不清，急送來診，病后大小便失禁，出汗多。既往體健，無肝、腎、糖尿病史，無藥物過敏史，月經史、個人史及家族史無特殊。

　　查體：T36.5℃,P60次/分，R30次/分,Bp110/80mmHg，平臥位，神志不清，呼之不應，壓眶上有反應，皮膚濕冷，肌肉顫動，鞏膜不黃，瞳孔針尖樣，對光反射弱，口腔流涎，肺叩清，兩肺較多哮鳴音和散在濕羅音，心界不大，心率60次/分，律齊，無雜音，腹平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。

　　化驗：血Hb125g/L,WBC7.4×109/L,N68%,L30%,M2%,plt156×109k/L

　　[分析]

　　一、診斷及診斷依據(8分)

　　(一)診斷急性有機磷農藥中毒

　　(二)診斷依據

　　1.嘔吐物有大蒜味是有機磷農藥中毒的特點，臨床表現腹痛、惡心、嘔吐、大汗等，并迅速神志不清

　　2.查體發現肌顫，瞳孔呈針尖樣，流涎，兩肺哮鳴音和濕羅音，心率慢等毒蕈堿樣表現和煙堿樣表現

　　3.無其他引起昏迷的疾病史

　　二、鑒別診斷(5分)

　　1.全身性疾病致昏迷：肝昏迷，尿毒癥昏迷，糖尿病酮癥酸中毒昏迷

　　2.其他急性中毒：安眠藥等中毒

　　3.腦血管病

　　三、進一步檢查(4分)

　　1.血膽堿酯酶活力測定

　　2.血氣分析

　　3.肝腎功能、血糖、血電解質

　　四、治療原則(3分)

　　1.迅速清除體內毒物：洗胃、導瀉

　　2.特效解毒劑膽堿酯酶復活劑：解磷定應用等;抗膽堿藥：阿托品的應用

　　3.對癥治療：包括維持正常心肺功能、保持呼吸道通暢，氧療、必要時人工呼吸機等

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