11、牙齒外傷

　　包括牙震蕩、牙脫位、牙折。

　　牙周膜的輕度損傷，不伴牙體組織缺損。

　　治療：1～2周內(nèi)應使患牙休息，降低咬合，松動患牙應固定，受傷后1、3、6、12個月定期復查，若牙髓壞死，應盡快做根治。

　　2.牙脫位

　　碰撞是最常見的原因，常有疼痛，松動移位，X線顯示，牙根尖與牙槽窩的間隙明顯增寬，牙脫位后伴發(fā)癥狀a牙髓壞死；b牙髓腔變窄或消失；c牙根外吸收；d邊緣性牙槽突吸收。

　　治療：保存患牙是原則

　　①部分脫位：局麻下復位，結扎固定，定期復查，牙髓已壞死的應及時根治。

　　②嵌入性牙脫位：復位后兩周作根治，年輕恒牙不可強行拉出，任其自己萌出。

　　③完全脫位牙：在30分鐘進行再植，脫位后立即放入原位，如牙已落地污染，應就地用生理鹽水或自來水沖洗，然后放入原位，如不能立即復位，可置于舌下或口腔前庭處，也可放在盛有牛奶、生理鹽水和自來水的杯子內(nèi)，到醫(yī)院就診，根尖發(fā)育完成的脫位牙，可在復位3～4周后作根治，若脫位2小時后就診，在體外完成根治，并經(jīng)根面的牙槽窩刮治后復位，固定。

　　年輕恒牙完全脫位，復位及時者，牙髓常能繼續(xù)生存，若就診不及時，只能在體外根治，根面和牙槽窩刮治后再植，固定。

　　3.牙折

　　包括冠折、根折、冠根聯(lián)合折。冠折治療

　　①缺損少，牙本質(zhì)暴露者，可將銳緣磨光；

　　②牙本質(zhì)已暴露者，并有輕度敏感者，可行脫敏治療；

　　③牙髓已暴露的前牙，牙根發(fā)育完成的，可行摘髓術，年輕恒牙行活髓切斷術，牙冠缺損者，可用復合樹脂或烤瓷修復。

　　牙的永久性修復應在受傷后6～8周進行。

　　根折治療

　　①根尖1/3折斷：上夾板固定，牙髓壞死時就及時根治；

　　②根中1/3折斷：夾板固定，牙冠錯位的復位，牙髓壞死時根治。根管打針固定斷端；

　　③對頸側1/3折斷并與齦溝相通時，折斷線在齦下1～4mm，斷根不短于同名牙的冠長，牙周情況良好者適用齦切術、正畸牽引術、牙槽內(nèi)牙根移位術。

　　冠根聯(lián)合折治療：盡量保留具備樁核冠修復的患牙。

　　12、智齒冠周炎

　　癥狀：常以急性炎癥出現(xiàn)，下頜多見。病員自覺患側磨牙后區(qū)脹痛不適，進食

　　咀嚼、吞咽、開口活動時疼痛加重，病情繼續(xù)發(fā)展，可呈自發(fā)性跳痛或沿耳顳神經(jīng)分布區(qū)產(chǎn)生放射性痛，引起張口受限或牙關緊閉。患者口腔不潔，可引起口臭、舌苔變厚齦袋處有膿性分泌物溢出。

　　全身有畏寒、發(fā)熱、頭痛、全身不適、食欲減退、便秘、白細胞增高等。

　　檢查：多數(shù)病員可見智齒萌出不全，智齒周圍的軟組織及牙齦發(fā)紅，伴有不同程度的腫脹，齦瓣邊緣糜爛，有明顯觸痛，可從齦袋內(nèi)壓出膿液，伴患側頜下淋巴結腫脹壓痛。

　　治療：①局部沖洗；②抗菌藥物及全身支持療法；③切開引流；④不能萌出的智齒盡早拔除。

　　13、牙列缺損

　　⒈牙列缺損的常見原因：齲病、根尖周病、牙周病、外傷、頜骨疾病、先天性牙胚缺失等。

　　⒉牙列缺損的影響：①咀嚼功能減退；②發(fā)育功能障礙；③影響美觀。

　　⒊Kennedy分類

　　第一類：雙側游離缺牙；

　　第二類：單側游離缺牙；

　　第三類：義齒鞍基在一側或兩側，且鞍基前后都有基牙；

　　第四類：義齒鞍基位于基牙的前面，即前部缺牙，基牙在缺隙的遠中。

　　固定橋修復的適宜年齡為20～60歲。

　　固定義齒組成

　　①基牙；②固位體；③橋體；④連接體。

　　固定義齒修復后可能出現(xiàn)的問題和處理

　　基牙疼痛

　　A固位體和鄰牙間的鄰接過緊（一般不需處理）

　　B基牙牙髓受粘固劑的刺激（短期內(nèi)酸痛不必處理，或癥

　　狀不消失或加重，需將義齒去除后，治療基牙后，重做）

　　C咬合創(chuàng)傷（短期內(nèi)引起基牙疼痛，調(diào)磨早接觸點即可）

　　D設計不合理，可造成基牙負擔（使用一段時間后出現(xiàn)基

　　牙疼或基牙松動，應去除，重新設計制作）

　　E繼發(fā)齲引起基牙疼痛（使用一段時間后出現(xiàn)，需去除，治療基牙后，重做）

　　基牙松動或移位

　　主要原因是基牙負荷過重所致（基牙條件差、橋體過長，設計基牙數(shù)量不足、橋體頜面過寬或牙尖斜度過大，機體代償功能失調(diào)），應盡早去除，重新 設計制作。

　　齦炎

　　固位體邊緣過長或不密合、固位體與鄰牙接觸不良、橋體與齦組織不密合，橋體或固位體軸面外形恢復不正確，應去除重做。

　　固定義齒松脫

　　A設計不當（雙端固定時基牙支持力或固位力相差大，或單端固位時固位力不夠）

　　B基牙制備不當（全冠軸面內(nèi)聚太多，牙冠太短，嵌體軸壁過分外展，3/4冠鄰軸溝內(nèi)聚太多或軸溝長度深度不夠）

　　C固位體制作有問題（固位體變形或與基牙不密合）

　　D橋體抗撓曲力差

　　E粘固不合要求（隔濕不好或粘固劑調(diào)拌過稀）

　　除E只需重新粘固外，其它都應去除后重新設計制作。

　　固定義齒損壞：磨損穿孔、橋體變形、脫焊，崩瓷等

　　可摘局部義齒組成：①人工牙；②基托；③固位體。

　　義齒戴入后可能出現(xiàn)的問題及處理

　　1、基牙或對頜牙疼痛

　　基牙疼痛：卡環(huán)過緊，頰舌側卡環(huán)臂力量不平衡；人工牙與鄰牙或基托與余留牙接觸過緊：義齒翹動或擺動，對基牙產(chǎn)生扭力；咬合過高，基牙負擔過重；牙周情況差，無法支持頜力；

　　處理：調(diào)改卡環(huán)；磨改人工牙或基托與余留牙接觸過緊處；克服義齒翹動或擺動；調(diào)整咬合，消除早接觸點；去除頜支托或卡環(huán)；

　　基牙酸痛：頜支托或處牙體磨耗過多；頜支托凹磨得過深；卡環(huán)臂進入基牙頸部牙本質(zhì)敏感區(qū)；

　　處理：脫敏；調(diào)整卡環(huán)位置；

　　對頜牙酸痛或疼痛：磨耗過多；咬合過高；牙周情況差；

　　處理：脫敏；調(diào)頜；

　　2、軟組織疼痛或潰瘍

　　局部軟組織疼痛或潰瘍：基托邊緣過長或過銳利；基托組織面有小結節(jié)；基托進入軟組織倒凹區(qū)；上頜硬區(qū)、上頜結節(jié)、下頜舌隆突等處，基托組織面未作緩沖；牙槽嵴有殘存骨刺或骨尖：卡環(huán)臂壓迫牙齦；

　　處理：適當磨短邊緣并使其光滑圓鈍：磨除組織面小結節(jié)：緩沖軟組織倒凹區(qū)及硬區(qū)；手術去除骨突骨尖：調(diào)整卡環(huán)臂

　　大面積組織壓痛或潰瘍：基托變形：咬合不平衡；頜支托未起到支持義齒下沉：基托面積過小，壓力集中；牙槽嵴過窄，粘膜較薄，耐受力低

　　處理：基托重襯或重做義齒；調(diào)頜；調(diào)整或重做頜支托；適當擴大基托面積；降低咬合加深食物溢出溝，采用軟性材料加襯；

　　固位差：彈跳：卡環(huán)臂過緊并且未進入倒凹區(qū)；卡環(huán)尖端搭在鄰牙上形成支點

　　處理：調(diào)整卡環(huán)；磨短卡環(huán)；

　　翹動或擺動：基托變成與粘膜不密合；支托移位形成支點；咬合不平衡；牙尖斜度過大；卡環(huán)堅硬部分與基牙不密合，缺乏環(huán)抱作用；未設計間接固位體；人工牙排列未排在牙槽嵴頂，形成杠桿；

　　處理：用自凝塑料墊底；調(diào)整或重做頜支托；調(diào)頜；減小牙尖斜度；重新制作卡環(huán)；增設間接固位體；重新排列人工牙；

　　上下活動：卡環(huán)臂過緊；卡環(huán)臂過于靠近牙頸部；調(diào)整卡環(huán)臂或重做卡環(huán)；

　　咀嚼無力：咬合關系不良；人工牙頜面無溝嵴形態(tài)；牙尖斜度過小；人工牙頰舌徑過窄；垂直距離過低；

　　處理：調(diào)頜或加高人工牙頜面；作出頜面應有的解剖形態(tài)；增加牙尖斜度；加寬頰舌徑；恢復正常垂直距離；

　　食物嵌塞：基托與基牙或粘膜不密合；支架與基牙或粘膜不密合；基牙傾斜，基托與基牙間隙過大；義齒固位不良；金屬支架過于復雜；

　　處理：用自凝塑料墊底；去除后腭桿或舌桿，重做；制備牙體，減小倒凹或調(diào)整就位道，盡量減小基托與基牙的間隙；加強義齒固位與穩(wěn)定；

　　唾液增多和惡心：初期不適應；基托后緣過厚；上頜基托后緣伸展過長或基托后緣與粘膜不密合；后腭桿與粘膜不密合

　　處理：樹立戴牙信心；適當磨改腭側基托后緣，基托后緣加墊；拆除后腭桿，重做；

　　咬頰或咬舌：人工牙排列偏頰或偏舌，后牙覆蓋太小，形成對刃頜；頰、舌尖過于銳利；

　　處理：調(diào)整人工牙的位置或調(diào)磨人工牙頰舌徑，加大后牙覆蓋；如經(jīng)調(diào)磨后仍咬頰或咬舌，需重排人工牙；磨去銳利牙尖；

　　發(fā)音不清：初期不適應；基托過厚過大；基托后緣與粘膜不密合；腭側基托形態(tài)不良，表面粗糙；人工牙排列偏舌，影響舌的 運動；

　　處理：囑患者耐心適應；磨改基托；基托加襯；修整腭側基托邊緣形態(tài)；重新排列人工牙；

　　摘戴困難：摘戴方法不正確，卡環(huán)過緊；卡環(huán)進入楔狀缺損區(qū)或金屬冠的齦緣；卡環(huán)堅硬部分進入倒凹區(qū)；基托與其它余留牙接觸過緊；

　　處理：教會患者戴牙，調(diào)整卡環(huán)臂；充填楔狀缺損少量調(diào)整基牙突度，必要時去除卡環(huán)，重做；磨改基托與余留牙接觸的組織面；

　　14、牙列缺失

　　1、影響全口義齒固位的有關因素

　　A頜骨的解剖形態(tài)和口腔粘膜的性質(zhì)：頜弓窄小、牙槽峭低平而窄、腭穹窿平坦、系帶附著距牙槽嵴近、口腔粘膜過薄或過厚則固位差；

　　B基托的邊緣：在上頜基托唇頰邊緣應伸展到唇頰溝內(nèi)，在唇頰系帶處的基托邊緣應做成切跡，以免妨礙系帶的活動。在上頜結節(jié)的頰側頰間隙處，基托邊緣應伸展到頰間隙內(nèi)，以利固位，基托后緣應止于硬軟腭交界處的軟腭上，義齒后緣兩側應伸展到翼上頜切跡。

　　在下頜基托的唇頰邊緣應伸展到唇頰溝內(nèi)，舌側邊緣應伸展到口底、唇舌系帶處，做成切跡，基托后緣應蓋過磨牙后墊的1/2或全部，基托邊緣應圓鈍，與粘膜皺襞緊密接觸，以獲得良好的邊緣封閉。

　　C唾液的質(zhì)和量：粘稠度低、流動性差則降低固位。量過多或過少也影響固位。

　　2、影響全口義齒穩(wěn)定的有關因素

　　A良好的咬合關系B合理的排牙C理想的基托磨光面

　　3、無牙頜的口腔檢查

　　①頜面部左右是否對稱，下頜運動是否正常，有無顳下頜關節(jié)紊亂癥狀；②牙槽嵴吸收情況；③頜弓的形狀和大小；④上下頜弓的關系（水平、垂直）；⑤上下唇系帶的位置；⑥腭穹窿的形狀；⑦肌系帶的附著；⑧舌的位置和大小；⑨對舊義齒的檢查。

　　全口義齒修復后可能出現(xiàn)的問題及處理方法

　　疼痛：基托邊緣過長或過短工；基托在系帶處或骨突區(qū)緩沖不夠；基托組織面有小結節(jié)；咬合不平衡；垂直距離過高等

　　固位不良：患者口腔條件差或對義齒不適應；

　　義齒本身問題

　　1、下頜處于休息狀態(tài)時易脫位：基托與粘膜不密貼；基托邊緣伸展過度或不足；后堤區(qū)處理不當；牙槽嵴有松軟的粘膜組織；

　　2、義齒在說話和張口時容易脫落：基托邊緣伸展過長或基托過厚，或  基托邊緣在系帶處未讓開或讓開不夠；

　　3、咀嚼時義齒易脫位：咬合不平衡

　　惡心：初戴時惡心是因為不適應。如戴用一段時間后仍惡心：上頜基托后緣伸展過長；上頜基托后部與粘膜貼合不良；

　　咬頰或咬舌：牙列缺失后長期未修復者，頰部可內(nèi)陷，舌體可向外擴展；后牙覆蓋小；后牙排列位置不當；牙尖銳利；咬頰發(fā)生在義齒的后端，頰部軟組織被上頜結節(jié)和磨牙 后墊區(qū)的基托夾住

　　咀嚼功能差：咬頜面過平或頜接觸不良；垂直距離過低；

　　發(fā)音障礙：上頜腭側基托太厚；人工牙偏舌；

　　心理因素造成的不適感

　　牙髓溫度測試法

　　20-30度牙髓不感覺變化，10-20度冷水和50-60度熱水一般也不引起牙痛，低于10度和高于60度，可引起反應。

　　（1）冷測法：（收縮反應）將小冰棒或二氧化碳雪置于被測牙的唇（頰）或舌面完好釉面的中1/3處1-2秒，并囑患者有感覺的舉手示意。

　　（2） 熱側法：（膨脹反應），將加熱的膠棒（用酒精燈加熱變軟，但不使之冒煙燃燒（約65-70度）立即置于被測的已拭干后涂一層凡士林（防牙膠黏于牙面）牙和唇（頰）或舌面的中1/3處。

　　（3）  注意事項

　　A、囑患者有感覺時抬手向醫(yī)生

　　示意；

　　B、先側對照牙，再側可疑患牙；

　　C、避免在有病損，金屬或非金屬修復體上；

　　D、用牙膠時，牙面應保持濕潤或涂一層凡士林；

　　E、 測時應注意隔離未被測試牙，用小冰棒冷側時，應從牙列后向前逐個。

　　（4）結果表示及臨床意義，不能用（+）（-）表示

　　正常：被側牙與對照牙反應相同；

　　敏感：對照牙反應強烈

　　遲緩性痛：刺激去除后一會兒患牙才反應，并持續(xù)一段時間；

　　遲鈍：以對照牙輕微許多；

　　無反應：不產(chǎn)生反應

　　牙髓電活力測試法

　　1、  臨床意義：牙髓神經(jīng)末端對電刺激的反應，有助于判斷，牙髓反應閥值的變化。

　　2、  操作方法

　　A、 患者有"麻劑感"時，抬手示意

　　B、 將被測牙隔離唾液，吹干或擦干，在牙面上放少許導電劑（牙膏等，生理鹽水）

　　C、 將控制器調(diào)節(jié)到0位；

　　D、工作探頭蘸生理鹽水、置于受試牙唇（頰）中1/3處

　　E、 緩慢順時旋轉控制器，直到有感覺，將工作探頭、摘離牙面，并記錄控制器的數(shù)值。

　　一般重復測試2～3次、取平均數(shù)，應先測健側同名牙、以取得相對正常值。

　　3、  禁忌癥

　　A、 裝有心臟起播器的患者

　　B、 有金屬全冠或大面積銀汞充填體的牙齒

　　C、 新萌出根尖未發(fā)育完成的牙