十八、下頜骨骨髓炎
下頜骨骨髓炎是指因細菌感染或理化因素作用所引起的下頜骨炎性病變，其含義并不單純局限于骨髓腔內的炎癥，還包括骨膜、骨密質和骨髓以及骨髓腔內的血管、神經等整個骨組織的炎癥過程。根據臨床病理特點和致病因素的不同，可分為化膿性下頜骨骨髓炎、特異性下頜骨骨髓炎和放射性下頜骨骨髓炎。
（一）化膿性下頜骨骨髓炎
[概述]
多發生于青壯年，一般以16—30歲發生率最高。男性多于女性，約為2：1.該病主要由牙源性感染引起，病原菌主要是金黃色葡萄球菌。下頜骨骨髓炎的臨床發展過程可分為急性期和慢性期兩個階段。根據感染的原因及病變特點，臨床上將化膿性下頜骨骨髓炎分為兩種類型：中央性下頜骨骨髓炎和邊緣性下頜骨骨髓炎。
中央性下頜骨骨髓炎多在急性化膿性根尖周炎及根尖膿腫的基礎上發生。炎癥先在骨髓腔內發展，再由頜骨中央向外擴散，可累及骨密質及骨膜。
邊緣性下頜骨骨髓炎是繼發于骨膜炎或骨膜下膿腫的骨密質外板的炎性病變，常在間隙感染基礎上發生，以下頜升支及下頜角為好發部位。
[診斷要點]
急性下頜骨骨髓炎
（1）主要診斷依據是全身及局部癥狀明顯：全身發熱、寒戰、疲倦無力、食欲不振；白細胞總數增高，中性多核粒細胞增多；局部有劇烈跳痛，口腔黏膜及面頰部軟組織腫脹、充血，可繼發急性蜂窩組織炎。
（2）病源牙以及相鄰多牙出現明顯叩痛、伸長感及松動，甚至牙槽溢膿。
（3）患側下唇麻木是診斷下頜骨骨髓炎的有力證據。
2 慢性下頜骨骨髓炎
（1）主要診斷依據是瘺道形成和溢膿；死骨形成后，可從瘺孔排出小死骨片，檢查可觸知骨面粗糙。
（2）全身癥狀輕，體溫正常或稍有低熱；全身消瘦、貧血，機體呈慢性中毒消耗癥狀。病情發展緩慢，局部腫脹，皮膚微紅；口腔內或面頰部可出現多數瘺孑L溢膿，腫脹區牙松動。
（3）發病2—4周后進入慢性期，頜骨已有明顯破壞后，X線攝片檢查才具有診斷價值。X線片可表現為骨質破壞與骨質增生，前者的典型變化是骨小梁排列紊亂與死骨形成；后者主要表現為骨膜反應性增生。
3.急性邊緣性骨髓炎
早期難以確診，多數是在膿腫形成后進行切開引流時，才發現骨面粗糙，經x線攝片檢查后才予確診。
[鑒別診斷及其依據]
中央性頜骨骨髓炎與邊緣性頜骨骨髓炎的鑒別
| 鑒別要點 | 中央性骨髓炎 | 邊緣性骨髓炎 |
| 感染 | 以齲病繼發病、牙周炎，根尖周炎為主 | 以下頜智齒冠周炎為主 |
| 感染途徑 | 先破壞骨髓、骨密質，后形成骨膜下膿腫或蜂窩織炎，病變可累及松質骨與密質骨 | 先形成骨膜下膿腫或蜂窩織炎，主要破壞密質骨，很少破壞松質骨 |
| 臨床表現 | 可為局限性，多為彌漫性 | 多為彌漫性 局限性少見 |
| 患牙松動 | 骨髓累及多數牙松動，牙周有時顯松動 | 骨髓炎病源牙多無明顯炎癥或松動 |
| 病變部位 | 多在頜骨體，也可涉及下頜支 | 多發生在下頜角或下頜支，很少波及頜骨體 |
| X線片示 | 慢性期病變明顯，可有大塊死骨形成，與周圍骨質分界清楚，或伴有病理性骨折 | 慢性期骨質疏松脫鈣或增生硬化，或有小死骨塊，與周圍骨質無明顯界限 |
2.早期牙源性頜骨骨髓炎應與牙槽膿腫的鑒別；下頜骨邊緣性骨髓炎的增生型應與骨肉瘤和纖維骨瘤等相鑒別；下頜骨中央性骨髓炎應與下頜骨中心性癌相鑒別。
[治療原則]
急性下頜骨骨髓炎的治療
急性下頜骨骨髓炎的治療原則，與一般急性炎癥相同，但急性化膿膿性下頜骨骨髓炎一般都來勢迅猛，病情重，并常有引起血行感染的可能。因此，在治療過程中應首先注意全身治療，防止病情惡化，同時應配合外科手術治療。
（1）抗感染治療及全身支持療法 給予足量、有效的抗生素，以控制炎癥的發展，并注意全身必要的支持療法。
（2）外科治療 目的是引流排膿及去除病灶。一旦判定骨髓腔內有化膿性病灶，應及時拔除病灶牙及相鄰松動牙，使膿液從拔牙窩內排出，必要時鑿去部分骨外板，以敞開髓腔充分排膿。如果頜骨內炎癥自行穿破骨板，形成骨膜下膿腫或頜周間隙蜂窩織炎，可根據膿腫部位，先從頜下切開引流，待炎癥好轉、張口度有改善后再行拔牙。
2.慢性頜骨骨髓炎的治療
頜骨骨髓炎進入慢性期有死骨形成時，必須用手術去除形成的死骨和病灶后方能痊愈。
（1）慢性中央性骨髓炎 病灶清除以摘除死骨為主。
（2）慢性邊緣性骨髓炎 以刮除淺表性死骨和病灶腔洞內病理性肉芽組織為主。
（3）術中注意事項 ①徹底清除死骨及炎性肉芽組織直至骨面光滑為止，兒童病員手術中還應注意勿損傷健康恒牙胚，如牙胚已感染化膿，也應同時去除；②上頜骨手術中如發現病變波及上頜竇時，應同時行上頜竇根治術；③下頜骨手術應注意勿損傷下牙槽神經；④盡量避免損傷手術區域內的重要解剖結構；⑤分散的多病灶要仔細地一一刮除；⑥邊緣性頜骨骨髓炎術中應注意乙狀切跡、髁狀突頸部及掀起的骨膜下不能有死骨殘片遺留；⑦牙源性頜骨骨髓炎手術時應同時拔除病灶牙；⑧修整銳利的骨緣，使其成平坦的碟形，以利消除死腔；⑨如在上頜骨手術的同時進行上頜竇根治術，術畢前應在上頜竇內填塞碘仿紗條，下鼻道開窗引流。
（二）放射性頜骨壞死（放射性頜骨骨髓炎）
[概述]
頭頸部惡性腫瘤應用放射治療已日趨普及，由射線引起的放射性頜骨壞死及其繼發的放射性頜骨骨髓炎也有增多趨勢。其發生與射線種類、個體耐受性、照射方式、局部防護，特別是照射劑量或分次照射方案等均有一定關系。一般認為放射、創傷和細菌感染是該病的三大致病因素。口腔組織對射平線平均耐受量為68周內給予6080Gy。
[診斷要點]
患者有接受放射治療史。
2.病程發展緩慢，多在放射治療后數月乃至十余年才出現癥狀。
3.發病初期呈。持續性針刺樣劇痛，黏膜或皮膚破潰，導致牙槽骨、頜骨外露，呈黑褐色，繼發感染后露出骨面的部位長期溢膿，久治不愈。死骨分離速度慢，與正常骨常常界限不清。
4.口腔頜面部軟組織易因感染而壞死，形成口腔和面頰部洞穿缺損畸形。病變發生于下頜支時，因肌萎縮及纖維化可出現明顯的牙關緊閉。
5.病員全身呈慢性消耗衰竭，常表現為消瘦和貧血。牙頸部放射性齲較多見，常形成猖獗齲。
6.X線表現 頜骨骨質不規則破壞，邊界·不清。可見大小不等、形態不一的死骨，且不易分離。骨膜反應少見。
[治療原則]
本病與化膿性骨髓炎不同，雖已形成死骨，卻無明顯界限，且為慢性進行性發展。因此，治療應考慮全身及局部兩個方面。
全身治療 應用抗菌藥物控制感染，疼痛劇烈時對癥給予鎮痛劑止痛。同時積極增強營養，必要時輸血或高壓氧等治療，以待死骨分離。
2.局部治療 死骨未分離前，為控制感染，每天應用低濃度過氧化氫液或抗生素液沖洗；對已外露死骨，可用骨鉗分次逐步咬除，以減輕對局部軟組織的刺激。死骨已分離后，應予摘除。并將健康側骨端殘留病灶徹底清除干凈，以防病變復發。
目前多主張一旦確定為放射性頜骨壞死，布必等待死骨完全分離，即可在健康骨質范圍內施行死骨切除術，可收到預防病變擴大的效果。
3.放射性頜骨壞死的預防 放射性頜骨壞死一旦發生，患者極為痛苦，且預后不佳，故預防其發生極為重要。主要預防措施
（1）注意掌握放療的適應證、劑量和防護。
（2）放療前常規行口腔潔治，去除金屬義齒及金屬充填物，并處理病灶牙。
（3）放療中發現口腔潰瘍應及時治療，加強口腔護理。局部應用氟化物預防放射后繼發齲。
（4）放療后3年內避免拔牙和其他損傷；一旦發生牙源性炎癥而必須手術或拔牙時，應盡量減少手術損傷，手術前后使用有效抗生素。
[病例分析]
某患者，男，27歲。左下頜腫痛伴發熱5天。
病史：7天前患者左下后牙出現持續性純痛，逐漸加重，后發展為劇烈跳痛；5天前左下頜突然腫脹，疼痛更加劇烈，并向同側耳顳部放射。經當地衛生院連續4天抗菌治療（靜脈滴注青霉素），未見好轉，局部疼痛和腫脹更加明顯，并有吞咽痛及開口輕度受限。患者體溫升高，食欲減退，精神疲憊。
既往史：左下后牙反復疼痛史1年；每次發作時，均可經抗生素治療后好轉。
檢查：患者急性痛苦面容，體溫38.6t.左頜面部腫脹，下頜骨下緣輪廓消失，皮膚緊張，壓痛，皮溫增高，膚色發紅，有波動感。開口度3cm。
齦及前庭溝黏膜充血水腫，齦袋內有膿液。口底黏膜充血水腫，舌運動輕度受限。
實驗室檢查：血紅蛋白12.0g幾，白細胞15.0X10幾，中性粒細胞90％。
據此，請你：①作出診斷。②擬定治療計劃。
診斷 左下頜骨急性中央性頜骨骨髓炎。
診斷依據：患者全身發熱、疲憊、食欲不振；白細胞總數增高，中性多核粒細胞增多；局部劇烈跳痛，口腔黏膜及面頰部軟組織腫脹、充血；病源牙及相鄰多牙出現叩痛、松動、溢膿等。
2.治療計劃
治療原則是，采取積極有效的全身治療，控制感染的發展，防止病情惡化，同時應配合外科手術治療。
（1）藥物治療 根據臨床反應、細菌培養及藥物敏感試驗的結果，給予足量、有效的抗生素，以控制炎癥的發展，同時注意全身必要的支持療法。
（2）外科治療 及早拔除病灶牙及相鄰的松動牙，使膿液排出，防止向骨髓腔內擴散，減輕疼痛。
3.注意事項
（1）如經拔牙，癥狀也不減輕時，則可鑿去部分骨外板，以敞開骨髓腔充分排膿，迅速解除疼痛。
（2）如頜骨內炎癥自行穿破骨板，形成骨膜下膿腫或頜下間隙蜂窩組織炎時，可根據膿腫部位先從頜下切開引流，待炎癥好轉，張口度有改善后，再行拔牙。
[思考題]
試述急性下頜骨骨髓炎的診斷要點。
2.試述慢性下頜骨骨髓炎的診斷要點。
3.試述放射性頜骨骨髓炎的診斷要點。
4.試述中央性頜骨骨髓炎與邊緣性頜骨骨髓炎的鑒別要點。
5.試述急性下頜骨骨髓炎的治療原則。
6.試述慢性頜骨骨髓炎的治療原則。
7.試述放射性頜骨骨髓炎的治療原則。
8.試述放射性頜骨骨髓炎的預防措施。
