十九、牙列缺損

　　牙列缺損是口腔醫(yī)學(xué)中常見的缺損畸形，臨床表現(xiàn)為上、下頜牙列中的部分牙齒缺失。齲病、牙周病是造成牙列缺損的兩大主要原因，其次是外傷、頜骨疾患或發(fā)育障礙等。

　　牙列缺損的影響是多方面的，主要有以下幾點(diǎn)頜骨發(fā)育障礙 乳牙過早過多喪失，可引起患兒的頜骨發(fā)育障礙，甚至導(dǎo)致頜面部畸形。

　　2.咀嚼功能減退 牙列缺損時(shí)，隨著缺牙部位和數(shù)目的不同，其對(duì)咀嚼功能的影響程度也不同。一般缺牙部位越靠近磨牙區(qū)或缺牙數(shù)目越多，則對(duì)咀嚼功能的影響更大。但有時(shí)雖只個(gè)別牙齒缺失，若長(zhǎng)時(shí)間不做修復(fù)，也會(huì)因口腔組織發(fā)生改變而影響咀嚼功能。

　　3.牙周組織病變 牙齒缺失后，鄰牙傾斜，相互間的鄰接關(guān)系喪失，引起食物嵌塞導(dǎo)致齦炎、牙周炎。如缺牙過多時(shí)，全部咀嚼功能僅由少數(shù)余留牙承擔(dān)，則余留牙負(fù)擔(dān)過重，勢(shì)必造成抬創(chuàng)傷。

　　4.牙合關(guān)系紊亂 牙列缺損如發(fā)生在發(fā)育期，咬合關(guān)系尚未建立一定的鎖結(jié)關(guān)系時(shí)，則相鄰牙齒可向缺牙間隙傾斜移位，對(duì)牙合牙廢用或過長(zhǎng)，鄰牙的接觸關(guān)系異常，造成牙合關(guān)系紊亂，甚至產(chǎn)生牙合干擾。

　　5.發(fā)音功能障礙 前牙缺失，對(duì)發(fā)音及語(yǔ)言清晰度影響較大，特別是影響齒音、唇齒音、舌齒音的發(fā)音。

　　6.影響美觀 完整的牙列和牙弓維持著面部外形的自然狀態(tài)和容貌美。前牙缺失對(duì)面部容貌的美觀影響較大，后牙缺失較多時(shí)，因牙槽骨萎縮，唇頰部軟組織失去支持而凹陷，面部皺紋增加，容顏衰老，對(duì)美觀影響更大。

　　7.對(duì)顳下頜關(guān)節(jié)的影響 一般說，個(gè)別牙齒缺失對(duì)顳下頜關(guān)節(jié)的影響較小；但當(dāng)缺牙較多，正常抬關(guān)系遭到破壞時(shí)，則會(huì)引起顳下頜關(guān)節(jié)病變，臨床可出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛、張口受限、關(guān)節(jié)彈響等一系列癥狀。

　　[牙列缺損的口腔檢查]

在修復(fù)前進(jìn)行系統(tǒng)的口腔檢查，可以幫助我們了解牙列缺損的原因、失牙部位、缺牙間隙區(qū)的情況、咬合關(guān)系、余牙情況、缺牙后組織改變及功能狀態(tài)等牙列缺損的具體情況，以便作出正確的診斷。同時(shí)，通過臨床檢查還可了解患者全身健康狀況及其對(duì)修復(fù)治療的主觀要求，以便作出讓患者滿意的治療設(shè)計(jì)。

　　2.常見口腔檢查項(xiàng)目有：缺牙間隙檢查、余牙檢查、軟組織檢查、頜骨檢查、面部檢查、顳下頜關(guān)節(jié)檢查、X線檢查等。

　　[牙列缺損修復(fù)前的準(zhǔn)備]

　　修復(fù)前的準(zhǔn)備：修復(fù)前的口腔準(zhǔn)備是指經(jīng)過全面檢查、診斷之后，按照擬定的修復(fù)設(shè)計(jì)，對(duì) 口腔組織的病理情況或影響修復(fù)效果的情況，進(jìn)行適當(dāng)?shù)奶幚恚�以保證預(yù)期效果。

一般準(zhǔn)備

　　（1）牙周潔治 以保證基牙及其鄰牙清潔、無齦炎存在。

　�。�2）去除不良修復(fù)體 以消除不良修復(fù)體對(duì)牙體、牙周組織的危害作用。

　　（3）治療齲齒 對(duì)齲齒要分別進(jìn)行充填治療，盡可能保存患牙；對(duì)有利用價(jià)值且無根尖病變的殘冠、殘根可經(jīng)完善的根管治療予以保留。

　�。�4）治療松動(dòng)牙 對(duì)有保留價(jià)值且經(jīng)治療可逐漸恢復(fù)穩(wěn)定的松動(dòng)牙，應(yīng)積極治療。

　�。�5）拔除無保留價(jià)值的患牙或殘冠、殘根。

　　（6）調(diào)牙合 包括伸長(zhǎng)牙、尖銳邊緣嵴、過陡牙尖等抬創(chuàng)傷因素的調(diào)磨。

　　2.特殊準(zhǔn)備

　�。�1）口腔軟組織的準(zhǔn)備

　�。�2）口腔硬組織的準(zhǔn)備

　　[牙列缺損的修復(fù)原則]

　　必要時(shí)可選行唇系帶修整術(shù)、舌系帶修整術(shù)或頰溝加深術(shù)。

　　必要時(shí)可選行牙槽骨或頜骨的修整術(shù)或骨組織成形術(shù)。

　　機(jī)體的代償機(jī)能、牙周膜的儲(chǔ)備力、牙槽骨及黏膜的生理特點(diǎn)，是義齒修復(fù)的生理基礎(chǔ)。只有符合口腔生理情況的義齒，才能與口腔的各組織組成一個(gè)有機(jī)的整體，共同發(fā)揮應(yīng)有的生理功能。否則，便會(huì)引起口腔組織的病理性改變。臨床上對(duì)一個(gè)理想的修復(fù)最基本的要求是對(duì)口腔組織有良好的生物相容性，無不良刺激，機(jī)體容易適應(yīng)。

　　2.修復(fù)體的解剖外形有助于口腔衛(wèi)生，容易自潔，促進(jìn)局部組織的健康。

　　3.矯治不正常的口腔情況，恢復(fù)口腔的正常功能。

　　4.外形有助于美觀，與余牙及對(duì)牙合牙諧調(diào)，與肌肉、顳下頜關(guān)節(jié)及面部等諧調(diào)。

　　5.能恢復(fù)牙列的完整、重建良好的牙合關(guān)系，形成諧調(diào)的下頜運(yùn)動(dòng)。

　　6.不會(huì)造成牙合創(chuàng)傷、拾障礙，上、下牙列有同時(shí)性均勻的牙合接觸。

　　[牙列缺損修復(fù)方法的選擇]

　　牙列缺損情況是多種多樣的，在經(jīng)過周密的口腔檢查以后，應(yīng)根據(jù)患者口腔具體情況，如缺牙數(shù)目、缺失牙部位、基牙條件、余留牙情況、缺牙區(qū)牙槽骨吸收程度，以及患者的年齡、職業(yè)、全身健康狀況和主觀要求等，進(jìn)行全面考慮，合理選擇修復(fù)方法，并征得患者的同意。

　　首先確定患者的牙列缺損情況適合做哪一類義齒修復(fù)。固定義齒和可摘局部義齒各有其優(yōu)缺點(diǎn)和適用范圍，有些牙列缺損情況，在臨床上選用哪種義齒修復(fù)并無絕對(duì)界限。對(duì)于已經(jīng)選做固定義齒修復(fù)者，若無特殊情況，都應(yīng)盡可能采取雙端固定橋修復(fù)，因其支持牙合力大，且兩端基牙所承受的拾力比較均勻，對(duì)牙周組織健康有利。

固定義齒的適用范圍 以下牙列缺損情況可選做固定義齒

　　（1）缺牙數(shù)目少，如1-2個(gè)牙缺失，缺隙兩端余留牙的牙體、牙周條件好，而且牙齒排列位置基本正常者。

　　（2）多個(gè)牙缺失，如4個(gè)切牙缺失，或牙列前后有多個(gè)牙缺失，但為間隔缺失者，只要鄰缺隙側(cè)的余留牙條件較好，亦可以選做固定義齒。 .

　�。�3）鄰缺牙區(qū)的基牙牙周條件較好，但牙冠有缺損，如做過Ⅱ類洞充填修補(bǔ)者，若安放支托，容易使充填物脫落；或牙體缺損范圍廣，涉及牙髓已做過完善的根管治療者，亦可考慮作固定義齒。但無髓基牙需用釘、樁加固后，采用全冠固位體一并修復(fù)缺損的牙。

　�。�4）基牙牙冠短，用卡環(huán)不易達(dá)到固位要求者，可考慮做固定義齒，按可增加固位體的輔助固位設(shè)計(jì)。

　　（5）缺牙區(qū)的牙合齦間隙或近遠(yuǎn)中間隙過小者，如做可摘義齒修復(fù)，人造牙塑料太薄，容易折斷，若采用金屬牙合面與卡環(huán)整體鑄造的可摘義齒，其固位力又不足，容易脫落誤咽而造成醫(yī)療事故，可考慮制作固定義齒，橋體和固位體采用金屬整鑄，比較牢固。

　　（6）缺牙不多，但鄰牙牙周條件欠佳，松動(dòng)為I-Ⅱ度者，經(jīng)牙周治愈后，仍可選用固定義齒修復(fù)，但需增加基牙以分擔(dān)牙合力。此種固定義齒兼有牙周夾板的治療作用。

　　2.可摘義齒的適用范圍

　�。�1）凡牙列缺損情況不宜做固定義齒修復(fù)者，一般都可以選用可摘義齒修復(fù)。因它除基牙支持外，還有黏膜支持，并可選擇離缺牙區(qū)較遠(yuǎn)的健康余留牙作為基牙。

　�。�2）牙列為游離端缺失在2個(gè)牙以上者，不宜做單端固定橋，因所產(chǎn)生的杠桿作用力對(duì)基牙牙周組織損害較大，宜用可摘義齒修復(fù)。

　　（3）余留牙的牙周條件較差者，宜用可摘義齒修復(fù)，利用多個(gè)基牙與黏膜共同支持。

　�。�4）缺牙區(qū)多而分散，余牙傾斜度大，且倒凹亦大者，若做固定義齒，難以取得共同就位道，而且將切割過多的牙體組織，則宜選用可摘義齒修復(fù)。

　�。�5）缺牙區(qū)牙槽骨有嚴(yán)重吸收，特別是前牙區(qū)，用固定義齒修復(fù)有損美觀者。

　�。�6）年幼患者，髓腔較大，髓角高，在做基牙制備時(shí)比較敏感，且容易損傷牙髓，年齡過大者，牙周組織普遍萎縮，臨床冠根比例失調(diào)，致使基牙承擔(dān)抬力的能力減弱，均宜采用可摘義齒修復(fù)。

　�。�7）余留牙條件較差，近期內(nèi)有拔牙的可能性者。

　�。�8）患者全身健康條件較差，不能支持較長(zhǎng)時(shí)間牙體制備手術(shù)者。

　　[牙列缺損的修復(fù)方法]

　　牙列缺損多采用義齒進(jìn)行修復(fù)，因其固位方式和結(jié)構(gòu)的不同，可分為固定義齒和可摘局部義齒兩大類。

固定義齒 固定義齒主要是利用缺牙間隙相鄰兩側(cè)的天然牙作為支持，通過其上的固位體將義齒粘固于口內(nèi)，患者不能自行摘戴。它由固位體、橋體和連接體組成。固定義齒體積小，無異物感，舒適，不妨礙發(fā)音，行使咀嚼功能時(shí)穩(wěn)定，不變位，支持良好，因而咀嚼效率高，接近真牙。但固定義齒需要在天然牙上做牙冠，故切割的牙體組織較多，有些患者不能接受，另外，固定義齒牢固粘著于口腔內(nèi)，不能取下清潔，如果義齒封閉不密合，易產(chǎn)生繼發(fā)齲或牙周疾患。固定義齒的適應(yīng)證也不及活動(dòng)義齒廣泛，當(dāng)缺牙數(shù)目過多時(shí)，則不能使用固定義齒的修復(fù)方法。

　　牙列缺損的固定義齒修復(fù)方法詳見本社出版的《口腔醫(yī)師應(yīng)試教材》中的第十一篇“口腔修復(fù)學(xué)”的第三單元“牙列缺損修復(fù)”中的第二節(jié)“固定義齒”。

　　2.可摘局部義齒 可摘局部義齒是利用天然牙和基托覆蓋的黏膜、骨組織作支持，靠義齒的卡環(huán)（固位體）和基托固位，患者能自行摘取的活動(dòng)義齒。它由人工牙、基托、卡環(huán)和連接體等部件組成。義齒可由病人自行摘戴，因而利于清潔，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療再次出現(xiàn)的患牙，對(duì)天然牙的牙體組織切割得也少，有利于保護(hù)剩余牙組織�；顒�(dòng)義齒的適用范圍也很廣，不能用固定方式修復(fù)的缺失牙均能用此方法修復(fù)。但活動(dòng)義齒的體積大，部件多，初戴時(shí)患者常有異物感，有的影響發(fā)音，甚至引起惡心，且咀嚼效率不如固定義齒。

　　牙列缺損的可摘局部義齒修復(fù)方法詳見第十一篇“口腔修復(fù)學(xué)”的第三單元“牙列缺損修復(fù)”中的第三節(jié)“可摘局部義齒”。

　　[思考題]

試述牙列缺損口腔檢查的主要項(xiàng)目。

　　2.牙列缺損修復(fù)前應(yīng)作好哪些準(zhǔn)備工作？

　　3.試述牙列缺損的修復(fù)原則。

　　4.試述固定義齒的適用范圍。

　　5.試述可摘局部義齒的適用范圍。