這是一份有關您接受此項手術的效益，風險及替代方案的書面說明，我們希望您能充份了解資料的內容，如果經醫師說明后，您對此項手術仍有疑問，請在簽名前再與您的醫師充分討論，醫師將會為您詳細說明。

　　手術目的與步驟：

　　1.在完成牙周病與根管基本非手術治療后，由於牙周與根尖深部仍有發炎或囊腫問題，第一階段牙周治療或傳統根管治療無法徹底根治，因此需要手術做深部清理，與做必要時的齒槽骨修整，根尖切除，根尖逆充填等。

　　2.手術性質：根尖與牙周手術雖非常細膩且費時，通常只須局部麻醉，不需住院。雖然術后難免有些許的不適感(腫，痛或術后出血等)，但一般而言，只要小心照顧并遵循術后注意事項，并不會影響到日常生活及工作。

　　手術效益：(經由手術，您可能獲得以下所列的效益，但醫師并不能保證您獲得任何一項;且手術效益與風險性間的取舍，應由您決定。)

　　1.成功率：手術之主要目的為延長牙齒之使用年限，若牙齒的條件良好，大多數的手術常能達此目的，但因牙周與根尖環境特殊，仍需病人維持良好的口腔衛生并定期回診，以提高成功率。

　　2.雖然術后會有短期的不適，但有機會可換來牙齒健康。但是術后有些人會有：

　　(1)牙齦退縮：手術區牙齦會有些許萎縮，因此牙齒會顯得稍長。有些可能發生牙冠邊緣部分外露。

　　(2)牙齒敏感：手術區的牙齒對溫差，尤其是冷熱，或某些水果，甜食會較敏感，此種情況約三，四周才有可能會逐漸改善。

　　(3)牙齒動搖：手術區的牙齒動搖度會暫時增加，通常在一，兩個月后有回復之可能。

　　手術風險：(沒有任何手術是完全沒有風險的，以下所列的風險已被認定，但是仍然可能有一些醫師無法預期的風險未列出。)

　　1.手術后有時會出現疼痛，腫脹，牙齒動搖或冷熱敏感等癥狀。手術后輕度的不適與腫脹為正常反應。其他較常見之并發癥為術后傷口滲血，與對手術時植入之材料過敏等。重大傷害極為罕見。少數患者可能出現之狀況包括(但不限於)下述各項：口角拉傷，開口受限，顳顎關節不適或疼痛，臉部腫脹，出血或感染，與極少數病人會有舌頭，嘴唇或顏面麻痹，鼻竇炎，口竇婁管等。

　　2.若個人有全身性疾病(如高血壓，糖尿病，心臟病，器官移植，藥物過敏，腫瘤病史，淡色血或免疫力異常或其他重大疾病等)時，應於術前主動告訴醫護人員。