臨床執業醫師考試婦科學輔導：功能性子宮出血

　　功能性子宮出血，簡稱功血，是一種常見的婦科疾病。是指異常的子宮出血，經診查后未發現有全身及生殖器官器質性病變，而是由于神經內分泌系統功能失調所致。常表現為月經周期不規律、經量過多、經期延長或不規則出血。根據排卵與否，通常將功血分為無排卵型及排卵型兩大類，前者最為多見，約占80～90%，主要發生在青春期及更年期，后者多見于生育期婦女。

　　一、臨床類型與特征

　　(一)無排卵型功血

　　正常月經周期有賴于中樞神經系統控制，下丘腦-垂體-卵巢性腺軸系統的相互調節及制約。任何內外因素干擾了性腺軸的正常調節，均可導致功血。

　　青春期功血是以性腺軸的功能與調節不完善為主要原因。由于下丘腦周期中樞延遲成熟，僅有下丘腦持續中樞發揮作用，其結果使垂體分泌FSH多于LH，FSH的分泌使卵泡發育，發育中的卵泡分泌雌激素，但垂體對雌激素的正反饋刺激缺乏反應，使月經中期無LH高峰出現，故無排卵發生。長期大量雌激素作用，使子宮內膜過度增生，而發生無排卵型功血。尤其在精神緊張、過度勞累或因其他因素影響下，更易引起功血發生。更年期功血主要因卵巢功能衰退，性激素對下丘腦及垂體的正反饋作用消失，垂體分泌FSH及LH增高，缺乏LH中期高峰，不能排卵，子宮內膜發生增生過長而引起無排卵型功血。

　　無排卵型功血的臨床特點：因為無排卵，故無黃體形成，體內亦無孕酮分泌。雌激素水平隨著卵泡的發育及萎縮而增減。當雌激素水平不斷增多時，子宮內膜繼續增生，這時不發生出血，而當體內雌激素水平突然下降時，可發生撤退性出血。臨床表現可能閉經一段時間后發生出血，出血亦可為無規律性，量的多少與持續及間隔時間均不定，有的僅表現經量增多、經期延長。大量出血時，可造成嚴重貧血。由于雌激素刺激，子宮可稍大，質較軟，宮頸口松，宮頸粘液透明、量多，可呈不同程度的羊齒狀結晶，或不典型結晶。基礎體溫單相型。子宮內膜活檢多為單純性或囊性增生，偶可見腺瘤樣或不典型增生。有時也可呈萎縮性變。孕激素測定停留在增殖期的基礎水平。

　　(二)排卵型功血

　　多發生在生育年齡的婦女，也有時出現在更年期。可分為黃體功能不全和黃體萎縮不全兩種。

　　1.黃體功能不全

　　可因排卵前雌激素分泌不足，致黃體發育不良而過早萎縮。黃體發育不全時，則分泌功能欠佳，使孕酮分泌量不足。臨床表現有規律的月經周期，但周期縮短，或經前數日即有少量出血，經血量可無變化。經前期子宮內膜活檢可見腺體分泌不良或不均。間質水腫不明顯。基礎體溫雙相型，但上升緩慢，黃體期較正常短，一般在10天左右。由于孕期不足，往往形成不孕或早期流產。

　　2.黃體萎縮不全

　　黃體發育多良好，功能可因黃體未能及時全面萎縮而持續過久。孕酮量分泌不足，但分泌時間延長，此時子宮內膜不規則脫落，出血時間延長，經血量增加，但月經間隔時間仍多正常，在經期第2、3天量多，以后淋漓不凈可長達十余日。如在月經第5、6天取內膜，仍見有分泌反應，可為診斷依據之一。基礎體溫雙相型，常在排卵后緩慢上升，上升幅度偏低，且升高后維持時間不長，以后緩慢下降。

　　二、鑒別診斷

　　功能性子宮出血病需與下列情況相鑒別：

　　(一)全身性疾病　血液病、高血壓、肝病及甲狀腺功能低下等。

　　(二)妊娠有關的出血性疾病　對生育年齡的已婚婦女，如發生子宮出血，應首先考慮異常妊娠，如流產、宮外孕、葡萄胎等。如繼發于產后或流產后，需考慮胎盤殘留、胎盤息肉、子宮復舊不全、子宮內膜炎、絨毛膜癌等。

　　(三)生殖器腫瘤　常見的子宮器質性疾病如子宮內膜息肉、子宮肌癌;如在絕經后發生子宮出血，有可能為子宮內膜腺癌。此外卵巢功能性腫瘤，如顆粒細胞瘤、卵泡膜細胞瘤等也可導致子宮出血。

　　(四)生殖器炎癥　宮腔感染、子宮內膜功能層的再生受到阻礙，造成出血量多而持久;流產后子宮內膜炎、慢性子宮內膜炎、宮頸息肉等亦常有出血，需與功血鑒別。

　　(五)性激素類藥物應用不當。

　　三、治療

　　(一)無排卵型功血

　　由于失血，患者體質多較差伴貧血，故應注意改善全身狀況。失血嚴重時應予以輸血，對不同年齡的患者治療上應有所不同。對青春期婦女以止血及調整月經周期為主，促使卵巢功能的恢復及排卵。對更年期婦女主要是在止血后，設法調整月經周期，防止出血過多過頻，使能順利渡過此期而進入絕經期。

　　若出血嚴重、年齡較大的婦女，應立即刮宮將異常的內膜刮除，多能迅速止血，繼之以激素等治療，刮除物需作病檢。青春期功血未婚婦女需作刮宮時應慎重，盡可能保守治療。

　　另外可用止血藥物，如安絡血、止血敏、仙鶴草素、抗血纖溶芳酸、止血環酸及凝血質等。

　　血止后患者情況仍虛弱、頭暈、貧血嚴重者，可用中藥歸脾湯加減，滋補心、脾。同時口服鐵劑，以提高體質，增加血色素，必要時輸血。

　　1.青春期功血的治療

　　⑴止血

　　目前已廣泛使用性激素止血。通過性激素作用，使內膜生長修復或使其全部脫落后修復而止血。出血時間較長、量較多者，用藥時間應延長，一般需20天左右，效果可更好。停藥后數日內，可出現少量撤藥性出血，應于用藥前對患者說明，以后用雌-孕激素序貫療法或聯合用藥等方法以調整月經周期。

　　①孕激素止血　孕激素止血適用于患者體內已有一定雌激素水平，此時加上孕激素的作用，可使子宮內膜發生分泌期變化而完全脫落，其止血作用發生在撤藥性出血之后。

　　對出血時間不長、失血不多者，可每天肌注黃體酮10～20mg，連用3～5天，也可試服人工合成的炔諾酮(婦康片)5～10mg、甲地孕酮(婦寧片)8～12mg或安宮黃體酮10～16mg，連服5天，多能止血。停藥后3～5天內膜脫落，形成少量撤藥性出血,5～7天可凈。

　　出血時間長、出血量多者，需加大劑量及延長服藥時間，從血止或基本上止血后算起，應繼續服藥20天。可在4～6小時口服以下藥物：炔諾酮5～7.5mg、甲地孕酮8mg、或安宮黃體酮8～10mg。用藥4～6次后，流血應明顯減少，并在48～72小時內止血。血止后應漸減量，可每3天約減原用量的1/3，至直維持量，即炔諾酮每天約2.5mg、甲地孕酮4mg或安宮黃體酮4～6mg，維持到血止后15～20天左右。在服用上述藥物時，應同時服用已烯雌酚0.25～0.5mg，每晚一次。

　　如果大劑量孕激素在48～72小時內不能止血，應考慮可能因雌激素水平過低，影響孕激素發揮作用，可試注射苯甲酸雌二醇2～4mg，每日2次，待血止后漸減量到每日口服已烯雌酚約0.5mg，最后與孕激素同時停藥。如仍不能止血，應做診刮并送病檢，以達到迅速止血及除外其他病變的目的。

　　②雌激素治療　可用于出血時間較長、量少和體內雌激素水平不足者，補充后以促使內膜修復，達到止血目的。由于劑量較大，對下丘腦及垂體均有抑制作用，故不宜長期連續使用。劑量亦需按出血量多少決定，一般用已烯雌酚1～2mg，每日服2～3次，有效者于2～5內止血，血止或明顯減少后，每3天約減原量的1/3。當減至每天0.5mg時，可繼續服用8天后停藥。在停藥前5天，每天肌注黃體酮10～20mg，共5天，停藥后產生撤藥性出血，以后再按調整周期方法處理。口服上述大劑量已烯雌酚時，可同時服用維生素B6、B1，以減少嘔吐等反應，有時因嚴重反應不能口服時，可改用針劑注射，如苯甲酸雌二醇2～3mg肌注，以后逐漸減量，然后以口服已烯雌酚1mg維持，至血止后15～20天，停藥前5天肌注黃體酮10～20mg，停藥后撤藥性出血，再行調整周期治療。

　　③雌激素、孕激素合劑止血　可用口服避孕藥Ⅰ號或Ⅱ號，每天4次，每次1片，常能在2天內止血。血止后，將劑量逐漸減至每天1片，總療程共20～22天，停藥后2～3天產生撤藥性出血。

　　⑵調整月經周期(詳見閉經章節)

　　2.更年期功血的治療

　　止血原理同青春期患者。孕激素可使子宮內膜呈分泌期改變后脫落止血。出血不多者，每日用黃體酮10～20mg，多能在2～3天內止血。出血時間長，失血多，應延長治療時間，可口服較大量人工合成孕激素，止血后逐漸減量，方法同前述。

　　另可用雄激素治療。雄激素可使子宮內膜增生情況好轉;可產生負反饋而抑制下丘腦功能，使ESH、LH分泌減少，從而使卵巢雌激素分泌減少;有增強子宮肌肉及子宮血管張力的作用;減輕盆腔充血，減少出血量。此外還有促進蛋白合成作用，從而改善患者全身情況。但雄激素一般不能單獨用以止血，可和雌激素或孕激素聯合應用，以彌補單一用藥的缺陷及增強療效，有時還可減少撤藥性出血。用法是月經血量多時，可每日肌注丙酸睪丸酮25～50mg，連用3天。

　　亦有人對某些患者單獨連續使用睪酮以抑制卵巢功能使之進入絕經期。用法為：舌下含服甲基睪丸素5mg，每日2次，或口服10mg，每日一次，連服20天，停10天再繼續同法治療，可連用3～6個月。此法較簡便，無撤藥性出血，但有高血壓及心血管疾病或肝功損害者慎用。雄激素每月總量不超過300mg，以免產生副作用，如毛發增多、痤瘡、聲音嘶啞等。

　　若治療多時無效或長期治療及觀察有困難者，或≥55歲患者，均可考慮手術切除子宮。

　　(二)排卵型功血　一般排卵型功血患者，往往不致有嚴重出血而影響身體健康。

　　1.黃體功能不全　小劑量雄激素有興奮垂體分泌促性腺激素、促使卵泡發育，從而改善黃體功能作用。可于周期第5天開始，每晚口服已烯雌酚0.125～0.25mg，連服20天，另用孕激素補充體內之不足，在月經周期第20天起，每天肌注黃體酮10～20mg，共5～7天。

　　除用孕激素外，還可給絨毛膜促性腺激素治療。目的是要促進黃體發育，增進黃體分泌功能。可在月經周期15～17天(即排卵日)開始，或在基礎體溫上升后2～3日起，每日或隔日肌注hCG500～1000IU，共5次。

　　治療過程中，可加服維生素C、E,對治療黃體功能不全有一定效果。

　　2.黃體萎縮不全　治療方法尚不夠滿意，刮宮止血有一定效果，以后在每個周期的第21～25天，肌注黃體酮10～20mg共5次，或口服安宮黃體酮8～10mg，每日一次，于月經周期第18天開始，連服10天。這樣可使子宮內膜完全剝脫。或試服避孕藥抑制排卵3個周期，停藥后觀察療效。