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　　發熱的概述

　　1、定義： 病理性體溫升高超過正常高限，是機體對致病因子的一種全身性防御反應。

　　2、正常體溫：腋表36～37℃，口表36、3～37、2℃，肛表36、5～37、7℃。

　　發熱的常見病因

　　1、感染性

　　(1)急、慢性傳染病。

　　(2)急、慢性全身性或局灶性感染性疾病。

　　2、非感染性

　　(1)風濕性疾病：①風濕熱;②結締組織病。 環球網校

　　(2)惡性腫瘤：①各種惡性實體瘤;②血液系統惡性腫瘤：如白血病等。

　　(3)無菌性組織壞死：①內臟梗死：如心肌梗死;②大面積組織損傷：如燒傷、大手術等。

　　(4)內分泌及代謝疾病：如甲狀腺功能亢進癥、嗜鉻細胞瘤及嚴重脫水等。

　　(5)中樞神經系統疾病：如腦出血、腦外傷、變性疾病等。

　　(6)物理因素：如中暑、放射線病等。

　　(7)變態反應：①藥熱;②溶血：如藥物引起的溶血和血型不合輸血引起的溶血等。

　　(8)其他：體溫調節中樞失調等。

　　臨床過程及特點

　　(1)前驅期：全身不適、乏力、頭痛、四肢酸痛和食欲不振等。

　　(2)體溫上升期：產熱大于散熱，畏寒、寒戰、發紺、皮膚發白，驟升和緩升型。 環球網校 環球網校

　　(3)高熱期：產熱與散熱過程在較高水平上保持相對平衡，皮膚紅熱、頭痛、口渴、煩躁、稍汗。

　　(4)體溫下降期：散熱大于產熱，大汗、虛脫、休克、驟降型或漸降型

　　發熱病史采集

　　(1)現病史

　　1) 誘因：詢問有無受涼、勞累等有利于呼吸道感染的因素;有無不潔飲食引起腸道感染;有無傳染病接觸史及疫區居住史而導致的傳染病的發生;有無皮膚外傷及癤腫史。

　　2) 起病的緩急、病程長短

　　a、 急性發熱：急性起病，發熱病程少于兩周，多見于感染，也可能是其他長期發熱疾病的早期表現。一般來說病毒性感染自然病程不超過3周。

　　b、長期發熱：兩周以上體溫在38℃以上的高熱，常由感染、腫瘤、風濕性疾病引起。但仍然以感染為多見如傷寒、傳染性單核細胞增多癥、亞急性感染性心內膜炎、肺膿腫等。

　　c、慢性低熱：體溫在38℃以內的非生理性發熱，持續1個月以上。40%的慢性低熱由感染性疾病引起如慢性肝炎、結核、慢性細菌性感染，57%為非感染性疾病如風濕、腫瘤、內分泌性疾病，3%原因不明。

　　3) 熱度及熱型

　　高熱多見于感染性疾病;低熱多見于慢性感染及非感染性疾病;超高熱常為神經中樞性。

　　如今由于抗生素、腎上腺皮質激素和解熱藥的應用及個體差異，很多熱型變得不典型。

　　根據發熱的發病緩急及特點，可以考慮以下情形：

　　a、體溫驟升型：見于瘧疾、大葉性肺炎、急性腎盂腎炎、敗血癥、輸液反應等;

　　b、體溫緩升型：見于傷寒初期、結核病、布氏菌病等;

　　c、雙峰熱：多見于革蘭氏陰性菌敗血癥。

　　4) 伴隨癥狀

　　a、頭痛：發熱可以引起頭痛，但明顯劇烈的頭痛需要考慮中樞神經病變如顱內感染、顱內出血、急性腦炎、腦膜炎等。

　　b、寒戰：發熱前多伴有畏寒，但不一定有寒戰，傳染病過程中每次寒戰都是病原體入侵血流的信號。寒戰后發熱見于肺炎球菌性肺炎、輸血反應、輸液反應;反復寒戰見于瘧疾、敗血癥、急性膽囊炎、感染性心內膜炎、鉤端螺旋體病和淋巴瘤。

　　c、出血：見于腎綜合征出血熱、血液病、彌漫性血管內凝血、鉤端螺旋體病、炭疽、鼠疫等。

　　d、胸痛：見于肺部疾病如肺炎、胸膜炎、肺膿腫等，同時伴有咳嗽、咳痰、咯血等呼吸道癥狀;胸痛也可見于心臟疾病如心包炎、心肌炎甚至急性心肌梗死。

　　5) 診療經過

　　包括就診經過，相關檢查，用藥情況等。

　　6) 一般情況

　　包括睡眠、飲食、大便、小便、精神狀況、體重變化等。消瘦見于消耗性疾病如結核、惡性腫瘤等。長期發熱而一般情況好，見于早期淋巴瘤、傳染性單核細胞增多癥。

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　　(2)既往史

　　a、既往疾病史：有無慢性感染性疾病如肝炎、結核、結締組織病，糖尿病，腫瘤等。

　　b、傳染病接觸史，疫區居住史。

　　c、過敏史包括食物、藥物、物理化學因素過敏。

　　d、 外傷、手術史

　　E、遺傳病史

　　2、 體格檢查

　　(1)生命體征：體溫測量最為重要，以觀察熱型，特別對長期不明原因的發熱有診斷價值。

　　(2)一般情況及全身皮膚黏膜檢查

　　惡液質提示重癥結核、惡性腫瘤。

　　黏膜蒼白提示貧血，考慮血液病、結締組織病、寄生蟲病。

　　出血點、瘀斑可見于腎綜合征性出血熱、血液病、彌散性血管內凝血。

　　皮疹：斑疹-丹毒、斑疹傷寒;面部蝶形紅斑-系統性紅斑狼瘡;環形紅斑-風濕熱;丘疹和斑丘疹-猩紅熱、藥物疹;玫瑰疹-傷寒、副傷寒。

　　結節：Osler結節-感染性心內膜炎;痛風石。

　　(3)淋巴結檢查：局部淋巴結腫大考慮：相應引流區有無炎癥，有無腫瘤轉移。全身淋巴結腫大見于淋巴瘤、急慢性白血病、傳染性單核細胞增多癥、系統性紅斑狼瘡。

　　(4)頭頸部檢查：結膜有無充血、黃染;扁桃體有無腫大、化膿;外耳道有無溢膿;有無頸項強直等。

　　2、 實驗室檢查

　　(1)血常規：

　　白細胞總數及中性粒細胞升高-細菌性感染，也可見于某些病毒如出血熱、EB病毒;

　　白細胞總數不增多或減少-病毒、瘧原蟲感染，也可見于傷寒、副傷寒及革蘭氏陰性菌感染;

　　嗜酸性粒細胞增多-急性寄生蟲感染，急性過敏性疾病;

　　不成熟細胞、異常組織細胞-急性白血病、骨髓增生異常綜合征、惡性組織細胞病;

　　異常淋巴細胞-傳染性單核細胞增多癥;

　　全血細胞減少-急性再生障礙性貧血、白血病、惡性組織細胞病。

　　(2)尿常規

　　尿白細胞增多-膀胱炎、急性腎盂腎炎;

　　蛋白尿伴或不伴有管型-系統性紅斑狼瘡，但發熱本身可以有輕度蛋白尿。

　　(3)便常規：對于診斷腸道感染、腫瘤有價值。

　　(4)血沉：對于結核病、結締組織病、腫瘤有診斷價值。

　　(5)X線：胸部X線有助于了解心、肺、縱隔的情況，對于診斷感染、結核、腫瘤;腹部X線有助于診斷有無梗阻、穿孔等外科疾病;關節X線有助于了解關節及周圍組織情況以診斷有無關節感染、變形。

　　(6)超聲檢查：頸部超聲可了解甲狀腺有無結節、腫塊;心臟超聲有助于診斷有無瓣膜疾病、瓣膜贅生物、心包積液;腹部超聲有助于診斷腹部實質臟器及淋巴結疾患。

　　其他針對性的檢查

　　(1)影像學檢查：如CT， MRI等。

　　(2)血清學試驗：肥達、外斐反應-傷寒、副傷寒;嗜異凝集試驗-傳染性單核細胞增多癥，特異性抗體等。

　　(3)免疫學檢查：ANA、ENA、RF、抗ds-DNA、抗Sm抗體、抗RNP抗體、抗SSA、SSB抗體、補體C3、C4等。

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　　發熱診斷流程圖

　　常見病和多發病

　　1、肺炎 常見于冬春季節，發病前常有受涼、淋雨、勞累、或病毒感染史。起病急驟，寒戰后有高熱，多呈稽留熱。伴有咳嗽、咳痰以及全身癥狀。體檢可以有濕羅音，血常規示白細胞計數、中性粒細胞計數升高，X線可見局部有斑片、浸潤影。

　　2、 肺膿腫 起病急，伴有畏寒、高熱、咳大量膿臭痰。體檢可以有干濕羅音，白細胞可達20-30×109/L，中性粒細胞90%。X線可見局部濃密炎癥陰影，中有空洞液平。患者有吸入性肺炎、支氣管擴張、結核、支氣管囊腫、肺癌等病史。

　　3、 膿胸 高熱、呼吸急促、胸悶胸痛、咳嗽、咳痰、乏力等癥狀，白細胞升高。體檢患側叩診濁音，呼吸音減弱。X線示有胸腔積液，大量時有縱隔向健側移位，有時可見有外上向內下的斜行弧線陰影。胸腔穿刺抽得膿液是最確切的診斷方法。

　　4、 感染性心內膜炎 亞急性感染性心內膜炎起病隱匿，全身不適等非特異癥狀。常呈不明原因的持續發熱1周以上，呈弛張性低熱，一般不超過39℃，午后和晚上較高。患者呈敗血癥過程。體檢可及心臟雜音，可見有特異性的Roth斑、Osler結節、Janeway損害。血培養、超聲心動圖有助于診斷。

　　5、 風濕熱 反復發作的急性或慢性的全身性結締組織炎癥，常見于5-15歲的兒童和青少年，多有上呼吸道感染的病史。病人多為低熱、中等程度發熱，亦可呈現高熱，病變累及心臟、關節、中樞神經系統和皮下組織，典型表現有游走性關節痛，結節性紅斑，皮下結節，心臟炎以及小舞蹈癥。

　　6、 尿路感染 急起病，高熱伴有畏寒、寒戰，可有腰痛、腹痛、尿頻、尿急、尿痛，以及全身癥狀。血、尿的檢查有利于診斷。

　　7、 骨與關節化膿性感染 急性起病，高熱及明顯中毒癥狀。伴隨患肢活動障礙和深部疼痛，局部有紅腫熱痛。

　　8、 腹膜炎 高熱、脈速、呼吸淺快、大汗，伴隨持續性腹痛、惡心、嘔吐等消化道癥狀。進一步發展可以出現休克、代謝性酸中毒乃至昏迷。

　　9、 肝膿腫 阿米巴肝膿腫表現為不明原因的長期發熱，可繼發于阿米巴痢疾后。起病緩慢，病程長，可有高熱或不規則發熱。細菌性肝膿腫繼發于膽道或其它部位感染，急起高熱，伴畏寒、寒戰。局部癥狀包括右側季肋部疼痛，體檢發現有肝大，局部壓痛。B超，腹部CT有助于診斷。

　　10、 急性乳腺炎 急性起病，發熱伴有乳房脹痛以及局部紅、腫、熱、痛，并可捫及痛性腫塊，伴有不同程度的全身中毒表現。B超對乳房炎性腫塊及膿腫形成的診斷有價值，有波動的炎性腫塊，可行針刺抽得膿性液體而確診。

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　　11、 皮膚及軟組織化膿性感染 早期局部有紅、腫、熱、痛，淺表膿腫形成后有波動感，一般無全身癥狀。深部膿腫紅、腫不明顯，但有局部疼痛及壓痛，且常伴有發熱、頭痛、食欲不振等全身癥狀，可借助B超或穿刺協助診斷。

　　12、 產褥感染 急性外陰、陰道、宮頸炎一般為低熱，并有局部灼熱、疼痛、膿性分泌物等癥狀。急性子宮內膜炎、肌炎表現為低熱或者高熱伴有全身中毒癥狀，有惡露增多，下腹部壓痛。淋球菌沿生殖道上行造成感染，形成膿腫后可高熱不退。

　　13、 急性盆腔炎 全身癥狀可以不明顯，有時有低熱、乏力、精神不振等。局部有疼痛、壓痛。

　　14、 急性白血病 發熱為早期表現，可有不同程度的發熱和熱型。繼發感染是發熱的主要原因。伴有貧血、出血、肝脾淋巴結腫大。白細胞計數增高，原始和幼稚細胞增多，占30-90%。

　　15、 淋巴瘤 原因不明的持續或周期性發熱，伴有盜汗、乏力、消瘦等全身癥狀。體檢有無痛、腫大的淋巴結，淋巴結活檢可明確診斷。

　　16、系統性紅斑狼瘡 長期不規則發熱，伴有多器官損害的臨床癥狀。可以有典型的蝶形紅斑，有關節疼痛、心肌、腎臟等的損害。白細胞減少，可有狼瘡細胞。血ANA，抗ds-DNA，抗Sm抗體具有診斷特異性。

　　17、結核病 長期發熱、盜汗，輕度貧血、消瘦，白細胞計數正常或減少，血沉明顯加快。根據累及器官、部位可以出現局部癥狀如胸膜炎、腹膜炎、椎旁膿腫等。抗結核抗體、PPD試驗以及X線、CT可協助診斷。

　　18、 化膿性腦膜炎 冬春季多發，急性起病，高熱，伴有頭痛、嘔吐、頸項強直，嚴重可皮膚瘀斑、出血、休克，甚至有神智障礙及昏迷。體檢有腦膜刺激癥。行腦脊液穿刺可有壓力升高，渾濁，白細胞增多。

　　19、 傷寒 長期發熱，典型的病程為第一周體溫呈梯形上升，第2-3周為稽留高熱，第4周為弛張熱呈梯形下降。可伴有不同程度全身中毒癥狀及消化道癥狀。肥達反應的診斷價值不高。早期血、骨髓培養可提高陽性率。

　　20、 腎綜合征出血熱 由鼠類傳播的自然疫源性急性病毒感染。發熱為稽留熱或不規則熱，熱程3-7天，可達10天以上。發熱，伴有三紅(面紅、頸紅和胸部紅)、三痛(頭痛、腰痛和眼眶痛)，退熱后全身癥狀反而加重，腎損傷嚴重。檢查可表現有白細胞計數升高，蛋白尿等，相關抗體檢查可以確定診斷。

　　21、 全身化膿性感染 起病急驟，常伴有畏寒、寒戰、高熱，發熱多為弛張熱，革蘭陰性桿菌則多位雙峰熱，相對緩脈。嚴重的可以并發休克、多臟器功能衰竭等。常見致病菌為金黃色葡萄球菌、鏈球菌、肺炎球菌、大腸桿菌、綠膿桿菌和變形桿菌等。

　　22、 急性化膿性骨髓炎 兒童多見，以脛骨上段和股骨下段多見。起病急驟，有寒戰，繼而高熱至39℃以上，有明顯的毒血癥癥狀。重者有昏迷和感染性休克。伴有局部紅腫熱痛的表現。白細胞、中性粒細胞計數升高，X線有特征性表現。

　　23、 瘧疾 患者有去熱帶、亞熱帶地區居住、旅游的經歷，一般潛伏期為1~2周，長期潛伏者發病可在6個月以上。多為畏寒、寒戰、高熱，常達40℃以上。間日瘧為隔日發熱，三日瘧為三日發作一次高熱，惡性瘧起病急緩不一，熱型多不規則，常先出現間歇性低熱，繼以弛張熱或持續高熱，也可每日或間日發作。于寒戰發作時取血片染色查瘧原蟲，或行厚片染色檢查。