(三)叩診

　　叩診是用手指、手掌、拳頭等叩擊被檢查者身體某部表面，使之震動(dòng)而產(chǎn)生音響，根據(jù)震動(dòng)和聲響的特點(diǎn)來(lái)判斷被檢查部位有無(wú)異常或根據(jù)是否出現(xiàn)疼痛來(lái)判斷病變的方法。叩診時(shí)應(yīng)囑被檢查者充分暴露被檢部位，肌肉放松。叩診多用于確定心、肺、肝、脾等臟器的邊界，漿膜腔中液體或氣體的多少、肺部病變大小與性質(zhì)以及子宮和膀胱有無(wú)脹大等情況。

　　1、叩診方法 叩診方法可分為直接叩診法和間接叩診法

　　(1)直接叩診法 檢查者以右手示指、中指、環(huán)指(并攏)的掌面直接拍擊被檢查者的部位，借拍擊的反響和指下的振動(dòng)感來(lái)判斷病變情況的方法稱為直接叩診法。這種叩診法適用于胸部或腹部面積較廣泛的病變。如胸膜粘連或增厚，大量的胸水或腹水等。

　　(2)間接叩診法 左手中指第二指節(jié)作為板指緊貼于擬叩診部位，但不要重壓，其他手指稍微抬起，勿與體表接觸。右手指自然彎曲，以中指指端叩擊左中指第二指骨的前端，叩擊方向應(yīng)與叩診部位的體表垂直;叩診時(shí)應(yīng)以腕關(guān)節(jié)與掌指關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)為主，避免肘關(guān)節(jié)及肩關(guān)節(jié)參加運(yùn)動(dòng)。叩擊動(dòng)作要靈活、短促、富有彈性。叩擊后右手中指應(yīng)立即抬起，以免影響音響的振幅與頻率。在一個(gè)部位叩診時(shí)，每次只需連續(xù)叩擊2～3下，如未能獲得明確印象，可再連續(xù)叩擊2～3下，不間斷地連續(xù)叩擊反而不利于對(duì)叩診音的分辨。叩擊力量要均勻適中，使產(chǎn)生的音響一致，才能正確判斷叩診音的變化。對(duì)待不同的檢查部位，叩擊力量應(yīng)視具體情況決定，被檢部位范圍比較大位置比較深時(shí)，則需使用中度叩診法，如確定心臟或肝臟的絕對(duì)濁音界;當(dāng)被檢臟器或病灶位置距體表較深，約達(dá)7cm左右時(shí)則需使用重(強(qiáng))叩診法。

　　2、叩診音 被叩擊部位的組織或器官因密度、彈性、含氣量以及與體表間距不同，故在叩擊時(shí)產(chǎn)生不同的音響。根據(jù)音響的頻率(音調(diào)高低)、振輻(音響強(qiáng)弱)和是否樂(lè)音(音律和諧)的不同，在臨床上常分為清音、鼓音、過(guò)清音、濁音、實(shí)音5種。

　　(1)清音 是一種音調(diào)低、音響較強(qiáng)，其頻率為100～128次/秒，振動(dòng)持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的非樂(lè)性叩診音，是正常肺部的叩診音。

　　(2)鼓音 是一種和諧的樂(lè)音，與清音相比音響更強(qiáng)，振動(dòng)持續(xù)時(shí)間也較長(zhǎng)，在叩擊含有大量氣體的空腔器官時(shí)出現(xiàn)的叩診音。正常人見(jiàn)于左側(cè)前下胸的胃泡區(qū)及腹部。病理情況下，可見(jiàn)于肺空洞、氣胸、氣腹等。

　　(3)過(guò)清音 是屬于鼓音范疇的一種變音，介于鼓音與清音之間，音調(diào)較清音低，音響較清音強(qiáng)，為一種類樂(lè)音。臨床上常見(jiàn)于肺組織含氣量增多、彈性減弱時(shí)，如肺氣腫。

　　(4)濁音 是一種音調(diào)較高、音響較弱、振動(dòng)持續(xù)時(shí)間較短的非樂(lè)性叩診音，在叩擊被少量含氣組織覆蓋的實(shí)質(zhì)臟器時(shí)產(chǎn)生的音響，如叩擊心臟或肝臟被肺的邊緣所覆蓋的部分，或在病理狀態(tài)下如肺炎(肺組織含氣量減少)所表現(xiàn)的叩診音。

　　(5)實(shí)音亦稱重濁音或絕對(duì)濁音，音調(diào)較濁音更高，音響更弱，振動(dòng)持續(xù)時(shí)間更短的非樂(lè)性叩診音，如叩擊實(shí)質(zhì)臟器心或肝所產(chǎn)生的音響。在病理狀態(tài)下，見(jiàn)于大量胸腔積液或肺實(shí)變等。

　　3、叩診的注意事項(xiàng)

　　(1)環(huán)境要安靜和溫暖。被檢查者裸露部位不應(yīng)感到寒冷。檢查者手要溫暖。

　　(2)被檢查者應(yīng)保持適當(dāng)體位，如胸部叩診，可取坐位或仰臥位，腹部叩診常取仰臥位。少量腹水，囑被檢查者側(cè)臥位或膝胸位。

　　(3)叩診要按一定順序進(jìn)行，從上到下，從前到后，并作兩側(cè)對(duì)比，注意對(duì)稱部位音響的異同。

　　4、根據(jù)檢查部位和檢查目的而選擇適當(dāng)?shù)倪翟\方法。

　　(四)聽(tīng)診

　　聽(tīng)診是用耳朵或借助聽(tīng)診器聽(tīng)取被檢查者身體各部位發(fā)出的聲音，并根據(jù)音響強(qiáng)弱、音調(diào)高低、聲音性質(zhì)以及變化來(lái)判斷臟器是否正常的一種診斷方法。

　　1、聽(tīng)診方法

　　(1)一般聽(tīng)診 檢查者用耳朵聽(tīng)取被檢查者身體某一器官發(fā)出的音響，如語(yǔ)聲、咳嗽、呃逆、呼吸、啼哭、噯氣、腸鳴、骨擦音等。

　　(2)直接聽(tīng)診法 檢查者用耳郭直接貼附在被檢查者的體壁上進(jìn)行聽(tīng)診，用這種方法所聽(tīng)得的體內(nèi)聲音很微弱。該方法不夠衛(wèi)生，也不便施行，某些部位更難以用直接聽(tīng)診，故目前只有在某些特殊或緊急情況下才采用。

　　(3)間接聽(tīng)診法 即用聽(tīng)診器進(jìn)行聽(tīng)診的檢查方法。此法方便，可在任何體位時(shí)使用，而且對(duì)臟器運(yùn)動(dòng)的聲音還能起到放大的作用。間接聽(tīng)診法的使用范圍很廣，除心、肺、腹外，還可聽(tīng)取血管音、皮下氣腫音、肌束顫動(dòng)音、關(guān)節(jié)活動(dòng)音、骨折斷面磨擦音等。

　　2、聽(tīng)診注意事項(xiàng)

　　(1)環(huán)境應(yīng)安靜和溫暖，在寒冷季節(jié)應(yīng)使聽(tīng)診胸件曖和后再接觸被檢查者體表。

　　(2)被檢者取一定的體位，一般取坐位或臥位。有時(shí)需配合呼吸運(yùn)動(dòng)或變換體位后再聽(tīng)診。

　　(3)檢查部位應(yīng)充分顯露，切忌隔著衣服聽(tīng)診，以免衣服摩擦發(fā)出音響。胸件應(yīng)緊貼體表，避免與皮膚摩擦產(chǎn)生附加音。但也不宜過(guò)度用力，導(dǎo)致被檢查者疼痛。

　　(4)聽(tīng)診一個(gè)器官時(shí)應(yīng)將其他器官發(fā)出聲音忽略，如聽(tīng)肺部呼吸音或音時(shí)，應(yīng)暫時(shí)忽略心音和心臟雜音。

　　(5)聽(tīng)診應(yīng)與視診、觸診、叩診結(jié)合起來(lái)。聽(tīng)診肺部時(shí)應(yīng)上、下、左、右對(duì)照鑒別。

　　3、聽(tīng)診器 臨床上最常用的是軟質(zhì)聽(tīng)診器，由耳件、胸件(或稱體件)、連接管等部分組成。胸件分鐘型和膜型兩種。鐘型用于小部位的聽(tīng)診，如小兒肺部、瘦人的肋間等，低音調(diào)聽(tīng)診效果較好，如二尖瓣狹窄的隆隆樣舒張期雜音。膜型適用于較大部位聽(tīng)診，高調(diào)的聲音聽(tīng)診效果較好，如主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的嘆氣樣雜音。

　　(五)嗅診

　　嗅診是檢查者通過(guò)嗅覺(jué)來(lái)發(fā)現(xiàn)被檢查者發(fā)出的異常氣味的方法。異常氣味大都來(lái)自皮膚、粘膜、呼吸道、胃腸道、嘔吐物、排泄物和膿液等。嗅診的檢查者可用手將氣味扇向自己的鼻部，然后仔細(xì)判斷氣味的特點(diǎn)與性質(zhì)。臨床上經(jīng)常用嗅診檢查的有狐臭味、汗液味、呼吸味、痰液味、嘔吐物味、糞便味、尿液味和膿液味等。