2011臨床醫師病史采集萬能模板：巧記憶+公式

　　一、現病史：包括以下5部分

　　1、根據主訴及相關鑒別詢問

　　1)、病因、誘因

　　2)、主要癥狀的特點

　　3)、伴隨癥狀

　　4)、全身狀態：即發病后一般狀態 (發病以來，飲食睡眠，大小便及體重變化情況)

　　2、診療經過

　　1)、是否到醫院看過?曾做過哪些檢查?

　　2)、做過哪些治療，治療效果如何?

　　二、既往史(相關病史)

　　1、相關病史：既往有無吸煙飲酒，類似發作及家族史等

　　2、藥物過敏史、手術史(一定要提及，每年的的評分標準都有此項)

　　三、問診中一定要條理性強，想好了再寫，不要過后再亂加，因此失分

　　四、圍繞主述來詢問

　　單靠一個主訴是不能作出診斷的，但還是有傾向性的，如：24歲 女 發熱 咳血 結核的可能性較大，而45歲 男 發熱 咳血 則考慮為肺癌，兩者采集的傾向則有所區別，這些還是要靠知識積累的。總之，采集時如按照上面的方式，大部分分值已到手。需要說明的是，診斷結果正確與否不作為評分的依據。只要采集的項目和內容不缺即可。

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