一、概述

　　1.概念

　　高血壓是以體循環動脈壓增高為主要表現的臨床綜合征，其本身可引起一系列癥狀，長期高血壓更可以影響重要臟器尤其是心、腦、腎的功能，最終導致臟器功能衰竭。高血壓指收縮壓或舒張壓高于正常或兩者都高。

　　高血壓可分為原發性高血壓(即高血壓病)和繼發性高血壓(即癥狀性高血壓)兩大類。

　　2.高血壓的診斷標準

　　18歲以上成年人高血壓定義為：在未服抗高血壓藥物情況下收縮壓≥140mmHg和(或)舒張壓≥90mmHg.

　　血壓水平的定義和分類(mmHg)

　　3.病因及危險因素

　　目前尚未完全闡明，認為與以下因素有關：

　　(1)遺傳及基因因素

　　(2)環境因素

　　飲食中高鹽、鉀、鈣攝入不足;體重超重、中度以上飲酒、胎兒營養不良、交感神經活性亢進。

　　4.高血壓危險度的分層

　　危險度的分層可以血壓水平結合危險因素及合并的器官受損情況將患者分為低、中、高和極高危險組。治療時不僅要考慮降壓，還要考慮危險因素及靶器官損害的預防及逆轉。

　　高血壓病的危險分層

　　二、診斷依據

　　1.在不同時間測量三次血壓，均高于正常。

　　2.除外癥狀性高血壓。

　　3.高血壓分級、危險分層。

　　4.重要臟器心、腦、腎功能估計。

　　5.有無合并可影響高血壓病病情發展和治療的情況，如冠心病、糖尿病、高脂血癥、慢性呼吸道疾病等。

　　三、鑒別診斷

　　1.慢性腎臟疾病

　　慢性腎臟病早期均有明顯的腎臟病變的臨床表現，在病程的中后期出現高血壓。腎穿刺病理檢查有助于診斷慢性腎小球腎炎;多次尿細菌培養和靜脈腎盂造影對診斷慢性腎盂腎炎有價值。糖尿病腎病者均有多年糖尿病病史。

　　2.腎血管疾病

　　腎動脈狹窄是繼發性高血壓的常見原因之一。高血壓特點為病程短，為進展性或難治性高血壓，舒張壓升高明顯(常>110mmHg)，腹部或肋脊角連續性或收縮期雜音，血漿腎素活性增高，兩側腎臟大小不等(長徑相差>1.5cm)。可行超聲檢查，靜脈腎盂造影，血漿腎素活性測定，放射性核素腎顯像，腎動脈造影等以明確。

　　3.嗜鉻細胞瘤

　　高血壓呈陣發性或持續性。典型病例常表現為血壓的不穩定和陣發性發作。發作時除血壓驟然升高外，還有頭痛、心悸、惡心、多汗、四肢冰冷和麻木感、視力減退、上腹或胸骨后疼痛等。典型的發作可由于情緒改變如興奮、恐懼、發怒而誘發。血和尿兒茶酚胺及其代謝產物的測定、胰高糖素激發試驗、酚妥拉明試驗、可樂定試驗等藥物試驗有助于作出診斷。

　　4.原發性醛固酮增多癥

　　典型的癥狀和體征有：①輕至中度高血壓;②多尿尤其夜尿增多、口渴、尿比重偏低;③發作性肌無力或癱瘓、肌痛、搐搦或手足麻木感等。凡高血壓者合并上述3項臨床表現，并有低鉀血癥、高血鈉而無其他原因可解釋的，應考慮本病之可能。實驗室檢查可見血和尿醛固酮升高，PRA降低。

　　5.皮質醇增多癥

　　垂體瘤、腎上腺皮質增生或腫瘤所致，表現為滿月臉、多毛、皮膚細薄，血糖增高，24小時尿游離皮質醇和17羥或17酮類固醇增高，腎上腺超聲可以有占位性病變。

　　6.主動脈縮窄

　　多表現為上肢高血壓、下肢低血壓。如患者血壓異常升高，或伴胸部收縮期雜音，應懷疑本癥存在。CT和MRI有助于明確診斷，主動脈造影可明確狹窄段范圍及周圍有無動脈瘤形成。

　　四、進一步檢查

　　1.尿常規、腎功能、血糖及電解質化驗。

　　2.眼底檢查。

　　3.血脂分析。

　　4.心臟X線及多普勒超聲，必要時可做運動心電圖。

　　5.動脈多普勒超聲：如雙腎動脈、頸動脈、鎖骨下動脈、股動脈等。必要時行經顱多普勒超聲。

　　6.雙腎及腎上腺多普勒超聲。

　　五、治療原則

　　1.非藥物治療

　　1)戒煙 2)戒酒或限制飲酒 3)減輕和控制體重 4)合理膳食 5)增加體力活動 6)減輕精神壓力保持心理平衡。

　　2.藥物治療

　　主要有以下6大類藥物：利尿劑、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、ACEI、ARB、α受體阻滯劑。密切觀察血壓變化，再調整用藥劑量，或增減降血壓的藥物。

　　3.使用抑制血小板藥：阿司匹林。

　　4.根據有否心、腎、腦等靶器官的情況，調整用藥。

　　六、題例

　　病例摘要：男性，56歲，干部，因間斷頭暈、頭痛1年余來診。

　　患者于1年多以前發現勞累或生氣后常有頭暈、頭痛，頭暈非旋轉性，不伴惡心和嘔吐，休息后則完全恢復正常，不影響日常工作和生活，因此未到醫院看過，半年前單位體檢時測血壓l40/90mmHg，囑注意休息，未服藥，一直上班。發病以來無心悸、氣短和心前區痛，進食、睡眠好，二便正常，體重無明顯變化。

　　既往體健，無高血壓、糖尿病和心、腎、腦疾病史，無藥物過敏史。吸煙30余年，不嗜酒，父親死于高血壓腦出血。

　　查體：T 36℃，P 80次/分，R l8次/分，BP 145/95mmHg。

　　一般狀況可，無皮疹，淺表淋巴結無腫大，鞏膜無黃染，心肺(-)，腹平軟，肝脾肋下未觸及，未聞及血管雜音，下肢不腫。

　　實驗室檢查：Hb l35g/L，WBC 6.0×10 9/L，N 70%，L 30%，PLT 205×109/L;尿常規(-)，糞便常規(-)。

　　分析步驟：

　　1.診斷及診斷依據

　　本例初步印象是：高血壓病l級，因為病例摘要中檢查資料不全，故尚難確定危險度分層。

　　其診斷依據是：

　　(1)中年男性，慢性病程

　　(2)間斷頭暈，頭痛1年余。

　　(3)既往吸煙30余年，父親死于高血壓腦出血。

　　(4)查體血壓145/95mmHg，未聞及腹部血管雜音。

　　(5)輔助檢查血尿便常規未見異常。

　　2.鑒別診斷

　　需與繼發性高血壓鑒別，如原發性醛固酮增多癥、嗜鉻細胞瘤、腎動脈狹窄等，繼發性高血壓均可查到引起高血壓的原因，不難鑒別。

　　3.進一步檢查

　　(1)確定高血壓危險度分層的檢查 血脂、血糖、腎功能、X線胸片、心電圖和眼底檢查，必要時做超聲心動圖檢查。

　　(2)除外繼發性高血壓的檢查如血鉀、腎臟B超等。

　　(3)動態血壓監測有條件者可用儀器自動監測24小時或更長時間的血壓變化，有助于診斷和治療。

　　4.治療原則

　　(1)非藥物治療　包括戒煙、合理膳食、減輕體重、適當運動等。

　　(2)降壓藥物治療　需合理選藥，終身用藥，保持血壓在理想水平。