胸痛

　　(一)概述

　　胸痛是門診患者就診的常見原因。可以由心血管疾病、呼吸系統疾病、縱隔內其他器官或脊柱病變引起。另外，有相當數量的胸痛與精神因素有關。

　　(二)常見病因、發生機制和臨床特點

　　各種炎癥或物理因素刺激肋間神經、脊髓后根傳人纖維。支配心臟及主動脈的感覺纖維、支配氣管、支氣管及食管的迷走神經感覺纖維和隔神經均可引起胸痛。最常見的胸痛是心臟疾病引起的胸痛。大部分非心源性胸痛源自于胸膜或胸壁，壁層胸膜有痛覺神經分布，主要來自于肋問神經和隔神經。神經末梢對于炎癥和胸膜的牽拉敏感，而不像以前認為的那樣是由于臟層和壁層胸膜的摩擦所致。肺組織和臟層胸膜缺乏痛覺感受器，因此肺實質即使有嚴重的病變也可以沒有胸痛發生。

　　根據胸痛的性質可分為以下幾類：

　　1.胸膜性胸痛胸膜性胸痛的特點是胸痛和呼吸有關，呈銳痛，深吸氣時加重，呼氣或屏氣時變為鈍痛或消失。胸膜性胸痛的感覺源于壁層胸膜受到刺激。胸膜性胸痛常見于胸膜疾病，如胸膜炎、氣胸，以及累及胸膜的肺實質疾病，如肺炎、肺栓塞和惡性腫瘤等。胸膜性胸痛的差異程度較大，輕度胸痛在深吸氣末出現，而較嚴重的胸痛在吸氣較淺的時候即會出現。

　　不同疾病引起胸膜性胸痛出現的速度和伴隨癥狀不同。急驟發生的胸痛常見于氣胸、肺栓塞;較快出現的疼痛伴咳嗽、發熱見于肺炎、膿胸;緩慢起病的胸痛伴疲乏、體重下降者應考慮結核和腫瘤。

　　2.縱隔性胸痛縱隔內臟器包括氣管、食管、胸腺、心臟、大動脈等，這些部位的病變都可能引起胸痛。縱隔性胸痛由內臟神經支配，疼痛常常位于胸骨后或心前區，也可以放射到頸部、上臂甚至背部。疼痛的性質、程度、放射部位以及疼痛的誘因對相應疾病的診斷具有重要意義。

　　心絞痛是胸痛的常見病因，由心肌缺血引起，為壓榨樣或絞窄樣疼痛，休息或含服硝酸甘油可緩解。急性心肌梗死時可以出現性質相近但更為嚴重而持久的缺血性胸痛。性質類似的胸痛還見于大塊肺栓塞，是由肺動脈壓力急劇升高所致。二尖瓣狹窄或反復的肺動脈栓塞可引起嚴重的慢性肺動脈高壓，亦可出現胸痛。急性心包炎所致的胸痛可因呼吸、吞咽或彎腰而加重。主動脈夾層的胸痛特點為突然出現的劇烈的撕裂樣胸痛，可以放射到背部、延伸到腹部甚至下肢。食管疾病引起的“燒灼樣”疼痛往往與進食有關。

　　3.胸壁痛引起胸壁痛的原因包括胸壁軟組織、骨骼和神經病變。胸壁疼痛和胸膜性胸痛的區別在于深呼吸對于胸壁疼痛基本沒有影響或影響很少，咳嗽和軀體運動可以明顯加重胸壁疼痛，而且疼痛在兩次咳嗽的間期持續存在。疼痛較局限，定位準確，按壓疼痛部位往往可使疼痛加重，并且性質與患者的感覺相同。帶狀皰疹所致胸痛常呈“燒灼樣”，治肋問神經走行區域分布，不超過前正中線。肋問神經炎常為刀割樣疼痛，病變區域可有痛覺過敏或麻木。肋軟骨炎則常見于第2～4肋軟骨，局部可有包塊，壓痛陽性。

　　4.根性痛常見于神經后根受壓或炎癥刺激，為劇痛或鈍痛，常與咳嗽，或某些體位、活動有關。常見于椎間盤突出、胸椎壓縮骨折、腫瘤等。

　　5.其他胸痛一種常見的良性胸痛可呈針刺樣或銳痛，多見于左胸，持續時間較短，多于休息或情緒激動時出現，部位多變。往往和勞力無關。可伴有焦慮等表現。

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