21號題：患者女性，50歲，因晚期腫瘤導致左側胸腔大量積液，現需做胸膜腔穿刺術。 (取胸穿包，在人體上進行模擬操作)(20分)

　　(1)術前需測量血壓(1分)

　　(2) 患者體位正確(2分)

　　模擬病人取坐位面向椅背，兩前臂置于椅背上，前額伏于前臂上。不能起床者可取半臥位，患者前臂上舉雙手抱于枕部。

　　(3) 穿刺點選擇正確(2分)穿刺點選在左胸部叩診實音最明顯部位(應當先叩診，若未做叩診應扣分)，一般常取肩胛下角線或腋后線第7~8肋間，有時也選腋中線第6-7肋間，或由超聲波定位確定。

　　(4) 消毒、鋪巾、局麻、無菌操作正確(6分)

　　² 常規消毒皮膚范圍，以穿刺點為中心消毒直經約15厘米。(2分)

　　² 戴無菌手套：打開手套包，取出手套，左手捏住手套反折處，右手對準手套5指插入戴好。已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折處，左手順勢戴好手套，兩手分別把反折部向上翻至袖口上(2分)。

　　² 覆蓋消毒洞巾。抽取2%利多卡因5毫升在穿刺點的下—肋骨上緣自皮至胸膜壁層進行局部浸潤麻醉。

　　(5)模擬穿刺操作正確(6分)

　　² 施術者以左手示指與中指固定穿刺部位的皮膚，右手將穿刺針的三通活栓轉到與胸腔關閉處，再將穿刺針在麻醉處刺入適當深度，轉動三通活拴進行抽液。(2分)

　　² 抽液時助手用止血鉗協助固定穿刺針，以防刺入過深，損傷肺組織。注射器抽滿后，轉動三通活栓使其與外界相通.排出液體。也可用較粗的長穿刺針代替胸腔穿刺針，此時應先將與針座后連接的膠皮管用血管鉗夾住.穿刺針進入胸膜腔后再接上注射器，松開血管鉗，抽液。注射器抽滿后，夾閉膠皮管，排出液體，如此反復進行。(3分)

　　² 抽液結束時，按壓、消毒穿刺點，局部用消毒紗布覆蓋后固定(1分)。

　　(6)提問：(3分)

　　² 術后注意事項?(2分)

　　答：術后再次測血壓。嚴密觀察，當可能發生氣胸或昏厥等癥狀時須立即診治。

　　² 穿刺進針點為什么從肋骨上緣進入? (1分)

　　答：因為肋骨下緣有神經、血管，肋骨上緣進針可以避免損失神經、血管。

　　22號題：患者男性，45歲，因術后排尿困難，由你作留置導尿術(取導尿包，在導尿模具或醫學模擬人體上操作)(20分)

　　(1)患者體位及沖洗外陰部操作正確(3分);

　　模擬人仰臥，兩腿屈膝外展，臀下墊油布或中單。(1分)

　　用肥皂液清洗患者陰莖及會陰部。(1分)

　　翻開包皮清洗，并用干棉球拭干。(1分)

　　(2)戴無菌手套(1分)。

　　² 打開手套包，取出手套，左手捏住手套反折處，右手對準手套5指插入戴好。(1分)

　　² 已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折處，左手順勢戴好手套，兩手分別把反折部向上翻至袖口上。(1分)

　　(3)消毒、鋪巾正確(4分)

　　² 以蘸碘伏或0.1%苯扎溴銨或0.1%洗必泰的棉球，自陰莖尿道口向外旋轉擦拭數次消毒，再自龜頭向陰莖根部進行消毒。(2分)

　　² 用消毒巾裹住陰莖，露出尿道口。(1分)

　　(4)插入導尿管操作正確(5分)

　　² 施術者站于模擬人右側，先用無菌注射器檢查導尿管是否通暢，以左手拇、示指挾持陰莖，并將陰莖提起與腹壁成一定角度。(2分)

　　² 導尿管外端開口置于消毒彎盤中，右手持鑷子將涂有無菌潤滑油之導尿管慢慢插入尿道，男性約插入15至20厘米，見到尿液流出后再插入1-2cm即可。松開止血鉗，尿液即可流出。(3分)

　　(5)留置導尿操作正確(3分);

　　用兩條蝶形膠布固定在陰莖背側，再用細長膠布環形固定在陰莖上，切不可使膠布兩端重疊，開口處應在陰莖背側，以免陰莖水腫。

　　也可采用Foley乳膠導尿管，先用無菌注射器檢查導尿管是否通暢與氣囊是否漏氣，插入后按導尿管標明的氣囊容量經側管注氣或注入生理鹽水使氣囊膨脹，以固定導尿管。

　　在整個操作過程中，凡違反無菌操作者，扣5分，固定導尿管時，將環形膠布重疊粘帖者扣3分。，

　　(6)提問： 當治療需要長時間留置導尿管時，應注意什么? (3分)

　　答：應每日清潔尿道口，并進行膀胱沖洗(1.5分)，以防逆行感染，長期留置導尿管者，，每1-2周更換導尿管1次。拔除尿管前3天，應定時夾閉導尿管，每2小時放尿液1次(1.5分)，以利拔管后膀胱功能的恢復。

　　編輯推薦：

　　2011年臨床執業醫師考試復習精華資料寶典

　　2011臨床醫師實踐技能考試高頻考點薈萃