二、A2題型
1.男性，28歲吸煙患者，因低熱、咳嗽2個月，痰中帶血1周來院門診。查體：T37.5度，雙側頸后可觸及多個可活動之淋巴結，右上肺可聞及支氣管肺泡音，胸片示右上肺云霧狀陰影。最可能的診斷是
A.原發型肺結核
B.血行播散型肺結核
C.浸潤型肺結核
D.支氣管肺癌
E.慢性纖維空洞型肺結核
【正確答案】 C
【答案解析】
該青年男性病人，有低熱等結核中毒癥狀，有咳嗽、痰中帶血等呼吸道癥狀，查體和胸片均支持為浸潤型肺結核，其他均可能性小。
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肺結核
后前位普通X線胸片是診斷肺結核十分有用的輔助方法。它對了解病變部位、范圍、性質及其演變有幫助，典型X線改變有診斷價值。原發性肺結核早期胸片可以完全正常;典型特征有原發灶、淋巴管炎和肺門或縱隔腫大的淋巴結組成啞鈴狀病灶。肺門淋巴結腫大85%為單側，15%可表現為雙側。急性血行播散型肺結核在X線胸片上呈現分布均勻、大小密度相近的粟粒狀陰影。繼發型肺結核的常見X線表現包括浸潤性病灶，如云霧狀，邊緣模糊，密度相對較淡;干酪樣病灶，密度相對較高，且不均一;空洞即形成不同形狀的透亮區;纖維鈣化的硬結病灶，如條索、結節狀、斑點狀病灶，邊緣清楚，密度相對較高。肺結核X線表現多樣、復雜，在一個病灶中可以有幾種影像改變同時存在，常以某一種病變為主，病變分布以上葉尖后段或下葉尖段常見。浸潤、干酪樣變和空洞形成，均考慮為活動性病灶。值得注意的是，X線胸片診斷肺結核缺乏特異性，尤其病變在非好發部位及形態不典型時更是如此。
支氣管肺癌
1.中央型肺癌的X線特征
腫瘤發生于總支氣管、葉和段支氣管。
(1)直接X線征象：多為一側肺門類圓形陰影，邊緣毛糙，可有分葉或切跡等表現，腫塊與肺不張、阻塞性肺炎并存時，可呈現反"S"形X線征象、支氣管造影可見支氣管壁不規則增厚、狹窄、中斷或腔內腫物。
(2)間接X線征象：由于腫塊在氣管內生長，可使支氣管完全或部分阻塞，可形成局限性肺氣腫，肺不張、阻塞性肺炎和繼發性肺膿瘍等征象。
2.周邊型肺癌的X線特征
腫瘤發生于段以下支氣管。早期常呈現局限性小斑片狀陰影，也可呈結節狀、球形直徑<2cm、網狀陰影。腫塊周邊可有毛刺、切跡和分葉、常有胸膜被牽曳，也稱胸膜皺縮征。動態觀察可見腫塊逐漸增大，引流的肺門淋巴結腫大、胸腔積液、肋骨被侵犯等。
如發生癌性空洞，多呈偏心性，內壁不規則，凹凸不平，應與肺膿腫和肺結核空洞相鑒別。
3.細支氣管一肺泡癌的X線特征
可表現為肺部孤立結節陰影、肺炎型或雙肺彌漫性小結節型，后者頗似血行播散型肺結核，部分病灶發展緩慢，可經歷數年無變化，易于被誤診為浸潤型或粟粒型肺結核、肺炎和間質性肺炎。
2.女性，21歲患者，因發熱、干咳、乏力20天，咯血2天入院。查體：T38.5度，消瘦，右上肺觸覺語顫增強、叩診濁音、可聞及支氣管呼吸音。PPD(1單位)硬結20mm，表面有水泡。X線胸片于右上肺2～4前肋處見密度高、濃淡不均陰影。最可能的診斷是
A.右上肺癌
B.右上肺結核
C.右上包裹性積液
D.右上大葉性肺炎
E.右上支氣管擴張癥
【正確答案】 B
【答案解析】 該青年女性患者有結核中毒癥狀和呼吸道癥狀，查有右上肺實變征。X線胸片見右上肺高密度、濃淡不均影，再加上PPD強陽性，最可能的診斷是右上肺結核，其他均可能性小。
3.50歲男性，咳嗽伴聲音嘶啞3個月，右鎖骨上窩觸及一個腫大的淋巴結，質硬無壓痛，提示該患者的診斷是
A.喉炎
B.肺癌
C.胃癌
D.鼻咽癌
E.肺結核
【正確答案】 B
【答案解析】 該中年男性患者有咳嗽伴聲音嘶啞，右鎖骨上窩可觸及一個腫大淋巴結支持腫瘤轉移病變(因質硬無壓痛)，此部位淋巴結轉移最常見于肺癌，而左鎖骨上窩淋巴結轉移最常見于胃癌，因此答案是B。
4.男性，52歲患者，因咳嗽、胸悶、氣短1周收入院。查體：T37.5度，R24次/分，口唇發紺，左鎖骨上可觸及一花生米大之淋巴結，質硬、固定、無壓痛，氣管向左側移位，右肺叩診呈濁音，語顫明顯減弱，呼吸音消失。胸液常規示蛋白含量35g/L，WBC 850×106/L，N20%，180%，細胞學見大量淋巴細胞。LDH 800U/L，PPD(+)。最可能的診斷是
A.右側大葉性肺炎
B.右側結核性胸膜炎
C.右側惡性胸腔積液
D.右側化膿性胸腔積液
E.右側漏出性胸腔積液
【正確答案】 C
【答案解析】 該中年男性患者有右側明顯胸腔積液，胸液常規為滲出液，細胞雖然以淋巴為主，且PPD(+)，但胸液中LDH過高，不支持結核性，再加上左鎖骨上可觸及一淋巴結，質硬、固定、無壓痛，支持腫瘤轉移，所以最可能是右側惡性胸腔積液。
5.女性，58歲患者。因發熱、咳嗽、胸悶、氣短l周收入住院。查體：T37。5℃，R24次/分，口唇發紺。雙下肺叩診呈濁音，語顫明顯減弱，呼吸音消失。腹部隆起，叩診移動性濁音(+)。雙側胸腔積液、腹水呈乳糜樣，蘇丹染色陰性，胸腔積液、腹水常規均示滲出液，淋巴細胞為主，LDH1 200U/L，CEA明顯增高，PPD(-)。最可能的診斷是
A.化膿性胸膜炎
B.結核性胸膜炎
C.惡性胸腔積液
D.乳糜樣胸腔積液
E.結締組織疾病
【正確答案】 C
【答案解析】 該中年女性患者病情重，口唇發紺，有乳糜樣胸腹水，可見于腫瘤和結核，胸腔積液和腹水中LDH和CEA明顯增高，支持癌腫引起的積液，因此最可能的診斷是惡性胸腔積液。
6.男性，67歲，肺源性心臟病急性加重期患者。血氣分析：pH7.25，PaO2 9.3kPa(70mmHg)，HCO3-30mmol/L。對其酸堿失衡的治療措施應為
A.靜脈滴注5%碳酸氫鈉
B.靜脈滴注鹽酸精氨酸
C.給予利尿劑
D.補充氯化鉀
E.改善通氣功能
【正確答案】 E
【答案解析】 該老年男性患者患肺源性心臟病，目前為急性加重期，血pH低為酸中毒，結合PaC02和HC03一增高，符合呼吸性酸中毒，C02潴留，所以治療主要是改善通氣。
7.女性，25歲。2小時前做室內清潔時突然出現咳嗽、胸悶、呼吸困難，追問病史近3年來每年秋季常有類似發作。體檢：兩肺滿布哮鳴音，心臟無異常。X線胸片顯示心肺無異常。該例診斷應為
A.慢性喘息型支氣管炎
B.慢性阻塞性肺疾病
C.慢性阻塞性肺疾病急性加重期
D.支氣管哮喘
E.心源性哮喘
【正確答案】 D
【答案解析】 該青年女性患者做室內清潔時突然咳嗽、胸悶、呼吸困難，兩肺滿布哮鳴音，近3年每年秋季常有類似發作，符合支氣管哮喘，因心臟無異常，不支持心源性哮喘，其他3種疾病也不符合，所以答案是D。
8.男性，50歲。反復咳嗽、咳痰4年，近半年來發作時常伴呼吸困難。體檢：雙肺散在哮鳴音，肺底部有濕啰音。肺功能測定;一秒鐘用力呼氣容積/用力肺活量為55%，殘氣容積/肺總量為35%。診斷應考慮為
A.慢性單純型支氣管炎
B.慢性喘息型支氣管炎
C.支氣管哮喘
D.慢性支氣管炎合并肺氣腫
E.支氣管哮喘合并肺氣腫
【正確答案】 B
【答案解析】 該中年男性患者有慢性咳嗽、咳痰史，病程4年，支持慢性支氣管炎，近半年來發作時伴呼吸困難，查體除有哮嗚音外，肺底部有濕性啰音，肺功能測定有阻塞性通氣功能障礙，因而診斷考慮為慢性喘息型支氣管炎。其他診斷均可能性不大。
9.男性，62歲。慢性咳嗽10年，近半月來出現陣發性干咳，持續痰中帶血。X線胸片顯示左肺下葉不張。為明確診斷最有意義的檢查方法為
A.纖維支氣管鏡檢查
B.痰細菌培養
C.結核菌素試驗
D.肺功能測定
E.血清癌胚抗原測定
【正確答案】 A
【答案解析】 該老年男性患者有10年慢性咳嗽病史，近半個月發生陣發性干咳，持續痰中帶血，無法用10年的慢性咳嗽加重解釋，X線胸片顯示左下肺不張，考慮肺癌可能性大，所以對診斷意義最大的是纖維支氣管鏡檢查，不僅可發現病變，還可取活組織進行病理檢查，以明確診斷。
10.女性，20歲。反復發作喘息、呼吸困難、咳嗽2年。體檢：雙肺散在哮鳴音，心臟無異常。下列檢查結果中有助于明確診斷的是
A.最大呼氣流量顯著降低
B.一秒鐘用力呼氣容積降低
C.最大呼氣中段流量降低
D.支氣管舒張試驗陽性
E.X線胸片顯示肺紋理稍多
【正確答案】 D
【答案解析】 該青年女性患者有反復發作的哮喘史，同時伴咳嗽，雙肺散在哮喘音，考慮診斷為支氣管哮喘，若診斷至少應有下列三項中的一項：①支氣管激發試驗或運動試驗陽性;②支氣管舒張試驗陽性;③晝夜呼氣峰值流速(PEF)變異率≥20%。所以有助于明確診斷的檢查是支氣管舒張試驗陽性。
