病例分析47

　　[病例摘要]男性，30歲，半小時前因車禍(車速180kg/h)發生閉合性胸部損傷

　　既往體健：無心肺疾疾患。

　　查體：Bp90/80mmHg，呼吸急促，40次/分，脈搏整130次/分。神清合作，痛苦狀，呼吸困難，淺弱，脈搏快弱，有奇脈，頸靜脈怒張，充盈明顯，氣管正中，雙肺呼吸音清晰，叩清，無羅音，心律整，心音遙遠，未聞及病理性雜音。腹部及四肢大致正常，無病理反射引出。

　　[分析]

　　一、診斷及診斷依據(8分)

　　(一)診斷

　　1.心包堵塞(血心包)

　　2.心臟破裂(不能除外心包堵塞型)

　　(二)診斷依據

　　BECK三聯癥(靜脈壓升高，BP下降，脈細快)4分

　　二、鑒別診斷(5分)

　　1.心臟損傷:心前區疼痛,似心梗樣表現,EKGST、T波改變,心律失常,CPK-MB上升,LDH1上升,LDH2上升,UCG改變

　　2.心臟破裂：多見穿透傷，低血容量休克，血胸型。心包堵塞型少見。快速休克死亡

　　3.大血管破裂：進行性出血，快速死亡

　　4.室間隔破裂、瓣膜、乳頭肌損傷：有雜音，急性心衰征，超聲心動圖可確診

　　三、進一步檢查(4分)

　　1.EKG：磷酸肌酸激酶-同功酶(CPK-MB)和酸脫氫酶

　　2.超聲心動圖

　　3.胸大片正側位CT

　　4.心包穿刺(最主要，既是診斷又是搶救治療的第一步)

　　四、治療原則(3分)

　　1.抗休克治療，輸血、輸液、鎮靜、止痛、吸O2

　　2.心包穿刺，心包引流

　　3.盡早開胸探查(CVP16cmHrO以上。升壓藥，擴張血管藥，輸血輸液抗休克無效時，或心包持續進行性出血者)

　　4.抗生素防治感染

　　病例分析48

　　[病例摘要]男性，27歲，10分鐘前左上胸部被汽車撞傷，既往體健，無特殊可載

　　查體：Bp80/50mmHg，脈搏148次/分，R40次/分。神清合作，痛苦狀，呼吸急促，吸氧下呼吸緊迫反而加重，伴口唇青紫，頸靜脈怒張不明顯。氣管移向右側。左胸廓飽滿，呼吸運動較右胸弱。左胸壁有骨擦音(第4，5，6肋)局部壓痛明顯。皮下氣腫。上自頸部、胸部直至上腹部均可觸及皮下氣腫。左胸叩鼓，呼吸音消失，未聞及羅音，右肺呼吸者較粗，未聞及羅音。左心界叩診不清，心律整，心率148次/分，心音較弱，未聞及雜音。腹部平軟，無壓痛肌緊張，腸鳴音正常，肝脾未及，下肢無浮腫，四肢活動正常，未引出病理反射。

　　[分析]

　　一、診斷及診斷依據(8分)

　　(一)診斷

　　1.張力性氣胸

　　2.休克

　　3.多根肋骨骨折

　　(二)診斷依據

　　外傷性休克(胸外病史，BP80/50mmHg)

　　2.多根肋骨骨折(左胸肋有骨擦音，局限性壓痛明顯)

　　3.張力性氣胸(外傷性肋骨骨折，休克，呼吸困難，青紫，主要是廣泛性皮下氣腫，氣管右移，左胸叩鼓，呼吸音消失)

　　二、鑒別診斷(5分)

　　1.閉合性氣胸(多半無紫紺，休克等)

　　2.心包堵塞(無頸靜脈努張，無舒張壓上升，脈壓差縮小等

　　3.血胸(無胸腔積液體征，如傷側胸部叩濁等)

　　4.多根多處肋骨骨折(無浮動胸壁，無反常呼吸等)

　　三、進一步檢查(4分)

　　1.立即胸穿，閉式引流

　　2.胸片正側位

　　3.EKG、Bp持續監測，血氣分析等

　　四、治療原則(3分)

　　1.糾正休克，輸血輸液，保證呼吸道通暢，吸O2

　　2.胸腔穿刺、閉式引流，必要時開胸探查

　　3.抗生素防治感染，對癥治療：鎮痛、固定胸廓

　　病例分析49

　　[病例摘要]女性，6歲。兩小時前跳動中向前跌倒，手掌著地后，患兒哭鬧。訴右肘部痛，不敢活動右上肢。遂來急診就醫

　　急診室檢查：尚能合作。右肘向后突出處于半屈曲位。肘部腫脹，有皮下瘀斑。局部壓痛明顯，有軸心擠壓痛。肘前方可及骨折近端，肘后三角關系正常。右撓動脈搏動稍弱。右手感覺運動正常。

　　[分析]

　　一、診斷及診斷依據(8分)

　　(一)診斷右肱骨髁上骨折(伸直型)

　　(二)診斷依據

　　1.好發年齡(10歲以下)

　　2.典型受傷機制

　　3.局部壓痛及軸向擠壓痛，并觸及骨折近端

　　4.肘后三角關系正常

　　二、鑒別診斷(5分)肘關節后脫位

　　三、進一步檢查(4分)右肘側位X線片。明確診斷，了解骨折線的位置和骨折移位情況

　　四、治療原則(3分)手法復位，屈肘位后側石膏托固定4-5周

　　病例分析50

　　[病例摘要]男性，40歲，右髖外傷后疼痛，不能活動四小時

　　四小時前患者乘公共汽車，左下肢搭于右下肢上，突然急剎車，右膝頂撞于前座椅背上，即感右髖部劇痛，不能活動。遂來院診治。患者身體素健。無特殊疾病，無特殊嗜好。

　　檢查：全身情況良好，心肺腹未見異常。

　　骨科情況：仰臥位，右下肢短縮，右髖呈屈曲內收內旋畸形。各項活動均受限。右大粗隆上移。右膝踝及足部關節主動被動活動均可，右下肢感覺正常。

　　[分析]

　　一、診斷及診斷依據(8分)

　　(一)診斷右髖關節后脫位

　　(二)診斷依據

　　典型的受傷機制

　　2.大粗隆上移

　　3.典型的右下肢畸形表現

　　4.右下肢其它關節功能正常，感覺正常，說明未合并坐骨神經損傷

　　二、鑒別診斷(5分)

　　1.股骨頸骨折和轉子間骨折(骨折機制走路滑倒時，身體扭轉倒地所致患肢短縮，患髖呈屈曲內收外旋畸形)

　　三、進一步檢查(4分)

　　右髖正側位X線片可證實脫位，并了解脫位情況及有無合并骨折

　　四、治療原則(3分)

　　1.無骨折或只有小片骨折的單純性后脫位，應手法復位，皮索引固定

　　2.如髖臼后緣有大塊骨折或粉碎骨折或股骨頭骨折，屬復雜性后脫位，目前主張早期手術治療，切開腹位與內固定

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