第51題

　　試題答案：B

　　試題解析：

　　胸片顯示右肺第二、四前肋間巨大的空洞影，空洞有液平，洞壁交厚，周圍有炎癥浸潤(rùn)，是較典型的肺膿腫X線表現(xiàn);結(jié)合側(cè)位片或胸部CT還可以明確肺葉、肺段。

　　第52題

　　試題答案：D

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)6：肺炎球菌肺炎的治療;

　　1.抗菌藥物治療

　　青霉素G為首選，一般患者用量為80萬(wàn)單位，每8小時(shí)肌注一次。重癥者每日劑量800萬(wàn)單位，分次靜脈滴注滴注，時(shí)每次用量盡可能在1小時(shí)內(nèi)滴完，以便產(chǎn)生有效血濃度。若患者對(duì)青霉素過敏，輕癥可用紅霉素每日1～2g 口服或靜脈滴注，亦可用林可霉素每日2g口服或靜脈滴注。重癥患者應(yīng)使用頭孢唑啉每日2～6g，分次靜脈滴注�；蛴米笱醴�沙星200mg，每日2次靜脈滴注�？咕�藥物療程一般為5～7天，或在熱退后3天停藥。

　　2.對(duì)癥療法

　　重癥患者有呼吸困難、發(fā)紺者，或PaO2<8kPa(60mmHg)者應(yīng)給予氧療。高熱或失水者應(yīng)靜脈補(bǔ)液，糾正水電解質(zhì)的缺失。應(yīng)密切觀察血壓變化，注意可能發(fā)生的休克。

　　3.感染性休克的治療

　　細(xì)菌性肺炎包括肺炎球菌、金黃色葡萄球菌、革蘭陰性桿菌等所致的肺，可因嚴(yán)重感染或毒血癥而導(dǎo)致感染性休克，亦稱休克型肺炎。臨床上出現(xiàn)血壓降低(10.6/6.7kPa或80/50mmHg以下)，以及皮膚蒼白、發(fā)紺、四肢厥冷、尿量減少等組織臟器灌流不足的表現(xiàn)。其主要治療措施如下：

　　(1)控制感染：根據(jù)病原菌的不同選用敏感抗生素，劑量應(yīng)充足并靜脈滴注。肺炎球菌肺炎使用青霉素每日800萬(wàn)單位，或用頭孢唑啉每日4-6g，或左氧氟沙星每日400～600mg，分次靜脈滴注。

　　(2)糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用：具有減輕毒血癥，改善微循環(huán)等作用，應(yīng)早期使用。常用氫化可的松每日300～600mg靜脈滴注。

　　(3)補(bǔ)足有效循環(huán)量：是抗休克的重要措施。一般先靜脈輸入低分子右旋糖酐500～1000ml或平衡鹽液以維持有效循環(huán)量。有酸中毒者，應(yīng)給予5%碳酸氫鈉靜脈滴注。

　　(4)血管活性藥物的應(yīng)用：多巴銨能增強(qiáng)心肌收縮力，增加心臟排血量，使內(nèi)臟血管擴(kuò)張，周圍血管輕度收縮，從而增加組織灌流量，升高血壓。一般劑量為每100ml輸液中加10～20mg靜脈滴注。間羥胺的作用是小動(dòng)脈收縮，血壓上升，一般劑量為每100ml輸液中加5～10mg靜脈滴注，滴速1～2ml/min。

　　第53題

　　試題答案：E

　　第54題

　　試題答案：B

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)13：消化性潰瘍的治療;

　　治療目的為消除病因、解除癥狀、愈合潰瘍、預(yù)防復(fù)發(fā)和避免并發(fā)癥。

　　1.一般治療

　　包括生活有規(guī)律，避免過勞和精神緊張，戒煙酒，定時(shí)進(jìn)餐，避免辛辣、過堿食物，及濃茶、咖啡等飲料，NSAID等致潰瘍藥物。

　　2.藥物治療

　　(1)降低粘膜侵襲力的藥物：包括：H2受體拮抗劑，常用的有西咪替丁(甲氰咪胍)、雷尼替丁和法莫替丁。質(zhì)子泵阻滯劑奧美拉唑(洛賽克)能抑制24小時(shí)酸分泌的90%，且能抑制幽門螺桿菌的生長(zhǎng)。制酸劑如氫氧化鋁的鎂乳合劑。

　　(2)增強(qiáng)粘膜防御力的藥物：包括：枸櫞酸鉍鉀(CBS)，此藥同時(shí)也能殺滅幽門螺桿菌;硫糖鋁;前列腺素E。

　　(3)殺滅幽門螺桿菌：參見本單元胃炎部分。

　　3.消化性潰瘍的治療策略

　　(1)以內(nèi)科藥物治療為主：對(duì)于幽門螺桿菌感染陽(yáng)性患者，給予H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵阻滯劑，同時(shí)加滅菌治療;或者給予粘膜防護(hù)劑的同時(shí)加抗菌藥物。對(duì)幽門螺桿菌陰性的患者，常規(guī)給予任何一種H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵阻滯劑，療程長(zhǎng)短視潰瘍愈合與否而定，一般DU為4～6周，GU為6～8周。反復(fù)發(fā)作者給服維持量，療程一年或更長(zhǎng)，而抗菌治療的療程為1周。粘膜防護(hù)劑可替代制酸劑，療程不超過8～12周。

　　(2)消化性潰瘍外科手術(shù)治療的適應(yīng)證：大量出血經(jīng)內(nèi)科緊急處理無(wú)效時(shí);急性穿孔;瘢痕性幽門梗阻;內(nèi)科治療無(wú)效的頑固性潰瘍;胃潰瘍疑有癌變。

　　第55題

　　試題答案：B

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)10：肝性腦病的治療及預(yù)防;

　　1.治療：肝性腦病目前無(wú)特效療法，應(yīng)采取綜合治療措施。

　　(1)消除誘因。

　　(2)減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收：短期禁食蛋白質(zhì)，灌腸或?qū)�瀉，口服新霉素、甲硝唑或乳果糖等抑制腸道細(xì)菌生長(zhǎng)的藥物。

　　(3)促進(jìn)氨和假神經(jīng)遞質(zhì)等有毒物質(zhì)的代謝清除，糾正氨基酸代謝的紊亂�？蛇x用：①降氨藥物(谷氨酸鉀、精氨酸等);②支鏈氨基酸，③GABA/BZ復(fù)合受體的拮抗藥。

　　(4)肝移植。

　　(5)對(duì)癥治療：①糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，及時(shí)糾正缺鉀和堿中毒;②降低顱內(nèi)溫度，減少能量消耗，保護(hù)腦細(xì)胞功能;③保持呼吸道通暢，深昏迷者器官切開排痰給氧;④防治腦水腫，靜滴甘露醇等脫水劑;⑤防治出血和休克，靜滴維生素K1或輸新鮮血;⑥偶可用腹膜或血液透析以減輕氮質(zhì)血癥。

　　2.預(yù)防

　　積極防治肝病，避免一切誘發(fā)肝性腦病的因素。

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)8：肝性腦病的臨床表現(xiàn);

　　急性肝性腦病患者起病數(shù)日即進(jìn)入昏迷直至死亡。慢性肝性腦病多為門體分流性腦病，以慢性反復(fù)發(fā)作性木僵與昏迷為突出表現(xiàn)，終末期昏迷逐步加深，最后死亡。臨床上根據(jù)意識(shí)障礙程度、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)和腦電圖改變，將肝性腦病自輕微的精神改變到深昏迷分為四期：

　　1.一期(前驅(qū)期)

　　輕度性格改變和行為失常，可有撲翼樣震顫，腦電圖多數(shù)正常。

　　2.二期(昏迷前期)

　　意識(shí)錯(cuò)亂、睡眠障礙、行為失常，定向力與理解減退，有明顯神經(jīng)體征，如腱反射亢進(jìn)、肌張力增高、踝痙攣及Babinski征陽(yáng)性，撲翼樣震顫存在，腦電圖有特征性異常。

　　3.三期(昏睡期)

　　以昏睡和精神錯(cuò)亂為主，各種神經(jīng)體征持續(xù)或加重，大部分時(shí)間呈昏睡狀態(tài)，撲翼樣震顫可引出，錐體束征呈陽(yáng)性，腦電圖有異常波形。

　　4.四期(昏迷期)

　　神志完全喪失，淺昏迷時(shí)腱反射和肌張力仍亢進(jìn)，撲翼樣震顫無(wú)法引起;深昏迷時(shí)，各種反射消失，肌張力降低，瞳孔常散大，有陣發(fā)性驚厥和喚起過度，腦電圖明顯異常。

　　亞臨床或隱性肝性腦病，沒有任何臨床出現(xiàn)而被視為健康人，但在駕駛車輛時(shí)有發(fā)生交通事故的危險(xiǎn)，患者腦電圖正常，而聽覺誘發(fā)電位(AEP)可出現(xiàn)異常。

　　肝功能損害嚴(yán)重時(shí)，有明顯黃疸、出血傾向和肝臭、易并發(fā)感染、肝腎綜合征和腦水腫。

　　第56題

　　試題答案：A

　　試題解析：

　　青年男性，有高血壓及尿異常，腎功能異常。眼底視網(wǎng)膜動(dòng)脈細(xì)窄迂曲。B超雙腎縮小。臨床線索支持慢性腎小球腎炎、慢性腎功能不全氮質(zhì)血癥期。因未達(dá)尿毒癥期，此時(shí)尚不需要透析治療;因無(wú)血紅蛋白指標(biāo)，促紅細(xì)胞生成素的應(yīng)用可暫不考慮;降血壓藥物是必需用的，但屬對(duì)癥治療和非透析綜合治療的范疇，因此最佳治療方案應(yīng)是低蛋白飲食、對(duì)癥治療等非透析綜合治療。

　　第57題

　　試題答案：B

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)14：再生障礙性貧血的鑒別診斷;

　　1.陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿(PNH)

　　典型患者有血紅蛋白尿發(fā)作。不典型者無(wú)血紅蛋白尿發(fā)作，呈全血細(xì)胞減少，骨髓增生減低。但動(dòng)態(tài)隨訪，可以發(fā)現(xiàn)PNH造血克隆，酸溶血試驗(yàn)(Ham試驗(yàn))、蛇毒因子溶血試驗(yàn)(COF試驗(yàn))和微量補(bǔ)體溶血敏感試驗(yàn)(mCLST)可呈陽(yáng)性。骨髓或外周血檢查可見CD55-、CD59-的各系血細(xì)胞。

　　2.骨髓增生異常綜合征(MDS)

　　MDS中的難治性貧血(RA)有全血細(xì)胞減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞不高甚至降低，骨髓增生減低或活躍。但RA存在病態(tài)造血現(xiàn)象。骨髓有核紅細(xì)胞糖原染色(PAS)可陽(yáng)性，早期髓系細(xì)胞相關(guān)抗原(CD13.CD33.CD34)表達(dá)增多，造血祖細(xì)胞培養(yǎng)可出現(xiàn)集簇增多，集落減少，可有染色體核型異常等。

　　3.Fanconi貧血(FA)

　　是一種遺傳性干細(xì)胞異常性疾病。表現(xiàn)為一系或兩系或全血細(xì)胞減少，可伴發(fā)育異常。實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)“Fanconi基因”，染色體受絲裂霉素C作用后極易斷裂。

　　4.自身抗體介導(dǎo)的全血細(xì)胞減少

　　包括Evans綜合征和免疫相關(guān)性貧血細(xì)胞減少。這兩類患者均可表現(xiàn)為全血細(xì)胞減少并骨髓增生減低，但外周血網(wǎng)織紅細(xì)胞或中性粒細(xì)胞比例正常或偏高，骨髓紅系細(xì)胞比例增高，易見“紅系造血島”。對(duì)糖皮質(zhì)激素和(或)大劑量靜脈滴注丙種球蛋白的治療反應(yīng)較好。二者均可測(cè)得相應(yīng)的血細(xì)胞自身抗體。

　　5.急性造血功能停滯

　　主要見于溶血性貧血、接觸某些危險(xiǎn)因素或感染。全血細(xì)胞尤其是紅細(xì)胞驟然下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞可降至零。骨髓三系減少，但骨髓涂片尾部可見巨大原始紅細(xì)胞。在積極支持治療下疾病呈自限性，可自然恢復(fù)。

　　6.急性白血病(AL)

　　主要是白細(xì)胞減少和低增生性AL。早期病人肝、脾、淋巴結(jié)不腫大，外周血兩系或三系血細(xì)胞減少，但血象及多部位骨髓穿刺可發(fā)現(xiàn)原始幼稚細(xì)胞，結(jié)合組織化學(xué)染色、染色體和流式細(xì)胞儀可以幫助鑒別。

　　☆☆☆☆考點(diǎn)15：再生障礙性貧血的治療;

　　1.支持治療

　　(1)保護(hù)措施：預(yù)防感染，避免出血，杜絕接觸各類危險(xiǎn)因素。

　　(2)對(duì)癥治療

　　①糾正貧血：對(duì)血紅蛋白低于60g/L，患者對(duì)貧血耐受較差時(shí)可輸血。

　　②控制出血：用止血藥物，合并纖溶酶活性增高者可用抗纖溶藥。對(duì)血小板減少明顯，有重要臟器出血者，應(yīng)輸注血小板。

　�、劭刂聘腥荆焊腥拘园l(fā)熱，應(yīng)對(duì)可疑感染部位的分泌物作細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，用廣譜抗生素治療，待有結(jié)果后改用敏感窄譜的抗生素。

　�、鼙８沃委煟篈A常合并肝功能損害，應(yīng)酌情選用保肝藥物。

　　2.針對(duì)發(fā)病機(jī)制的治療

　　(1)免疫抑制劑治療

　�、倏沽馨�/胸腺細(xì)胞球蛋白(ALG/ATG)：主要用于SAA。ALG10～15mg/(kg·d)連用5天，ATG 3～5mg/(kg·d)連用5天;用藥前需做過敏試驗(yàn)，用藥過程中使用糖皮質(zhì)激素預(yù)防過敏反應(yīng)，靜脈滴注ATG不宜過快，每日劑量應(yīng)維持點(diǎn)滴12～16小時(shí);可與環(huán)孢素(CsA)組成強(qiáng)化免疫抑制方案。

　�、诃h(huán)孢素：適用于全部AA，劑量6mg/(kg·d)，療程一般長(zhǎng)于1年，使用中應(yīng)個(gè)體化，應(yīng)參照患者造血功能和T細(xì)胞免疫恢復(fù)情況、藥物不良反應(yīng)等調(diào)整用藥劑量和療程。

　�、燮渌�治療：CD3單克隆抗體、麥考酚嗎乙酯(MMF)、環(huán)磷酰胺、甲潑尼龍等治療SAA也有一定療效。

　　(2)促進(jìn)造血治療

　�、傩奂に兀哼m用于全部AA。常用藥物有：司坦唑醇(康力龍)2mg，每日三次;十一酸睪酮(安雄)40～80mg，每日三次;達(dá)那唑0.2，每日三次;丙酸睪酮100mg/d，肌注。療程及劑量應(yīng)視藥物的作用效果和不良反應(yīng)進(jìn)行調(diào)整。

　　②造血生長(zhǎng)因子：常用粒-單系集落刺激因子(GM-CSF)或粒系集落刺激因子(G-CSF)，5μg(kg·d);紅細(xì)胞生成素(EPO)，50～100U/(kg·d)。一般在免疫抑制治療SAA后使用，劑量可酌減，維持3個(gè)月以上為宜。

　　③造血干細(xì)胞移植：對(duì)40歲以下、無(wú)重要臟器損害及其他并發(fā)癥、有合適供體的SAA患者，可考慮行造血于細(xì)胞移植。

　　第58題

　　試題答案：E

　　第59題

　　試題答案：B

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)2：甲狀腺功能亢進(jìn)癥的臨床表現(xiàn);

　　多見育齡期女性，男女之比為1：6左右。典型表現(xiàn)有高代謝癥群，甲狀腺腫大及眼征。

　　1.甲狀腺激素分泌過多癥群

　　(1)高代謝綜合征：患者常有疲乏無(wú)力、怕熱多汗、皮膚溫暖潮濕、納亢反而消瘦、低熱，可致糖耐量異�；蚴固悄虿〖又�，血總膽固醇降低、負(fù)氮平衡等。

　　(2)交感神經(jīng)興奮癥群：如神經(jīng)過敏、易激多動(dòng)、焦慮易怒、失眠、思想不集中、記憶力減退等。有時(shí)有幻想，也可有手、眼瞼和(或)舌震顫，腱反射亢進(jìn)。

　　(3)心血管系統(tǒng)表現(xiàn)：可見竇性心動(dòng)過速、心尖部第一心音亢進(jìn)、心律失常。多見房性期前收縮，還可見陣發(fā)性或持久性心房纖維顫動(dòng)或心房撲動(dòng)、心臟增大、心力衰竭、脈壓增寬、出現(xiàn)周圍血管征如水沖脈、毛細(xì)血管搏動(dòng)等。

　　(4)消化系統(tǒng)：常見食納亢進(jìn)反而消瘦、大便次數(shù)增多，老年患者可有食欲減退、厭食，少數(shù)病人可見肝損，尤以轉(zhuǎn)氨酶輕度增高為多，偶見黃疸。

　　(5)肌肉骨骼系統(tǒng)：可見甲亢慢性肌病，表現(xiàn)為肌無(wú)力及肌萎縮，主要累及肩胛、骨盆帶近端肌群。我國(guó)青年男性甲亢患者�？砂l(fā)生周期性麻痹，原因不明。罕見伴發(fā)重癥肌無(wú)力，可發(fā)生在甲亢前、后，或同時(shí)起病。本病可致骨質(zhì)疏松。

　　(6)生殖系統(tǒng)：女性常有月經(jīng)減少或閉經(jīng)，男性常有性功能減退，偶有乳房發(fā)育。

　　(7)造血系統(tǒng)：白細(xì)胞總數(shù)偏低，但淋巴細(xì)胞相對(duì)增多�？捎休p度貧血、血小板壽命縮短。

　　(8)內(nèi)分泌系統(tǒng)：早期血ACTH及24小時(shí)尿17-羥升高，繼而下降。

　　2.甲狀腺腫

　　多為雙側(cè)彌漫性腫大，隨吞咽動(dòng)作上下移動(dòng)，質(zhì)軟，無(wú)壓痛。左右葉上、下極可捫及震顫，�？陕牭窖�管雜音，為診斷本病的重要體征。

　　3.眼征

　　25%～50%的GD伴有不同程度的眼病。突眼可分良性與惡性二類。良性突眼又稱非浸潤(rùn)性突眼，其常見眼征有：眼球前突，突眼度一般不超過18mm;上瞼肌攣縮，瞼裂增寬，角膜上緣外露;目光炯然，瞬目減少，瞼落遲緩，皺額減退以及眼球輻輳不良等。惡性突眼即浸潤(rùn)性突眼，除上述眼征更明顯外，往往伴有眼瞼腫脹肥厚，結(jié)膜充血水腫。眼球明顯突出(>18mm)，眼球活動(dòng)受累;患者訴眼內(nèi)異物感、眼部脹痛、畏光、流淚、復(fù)視、斜視、視野縮小及視力下降等。嚴(yán)重者眼球固定，且左右突眼度不等(相差3mm)，由于眼瞼不能閉合而使角膜外露可形成角膜潰瘍或全眼球炎，以至失明。

　　4.特殊臨床表現(xiàn)

　　(1)甲狀腺危象。

　　(2)甲亢性心臟�。憾嘁娪诶夏昊颊呒安〕涕L(zhǎng)，甲亢長(zhǎng)期未得到控制者。主要表現(xiàn)為陣發(fā)性或持續(xù)性心房纖維顫動(dòng)，可有心臟增大、心力衰竭。需排除冠心病等器質(zhì)性心臟病。在甲亢控制后，心房纖維顫動(dòng)、心臟增大、等可明顯緩解。

　　(3)淡漠型甲亢：多見于老年患者，起病隱匿，高代謝癥群，眼征，甲狀腺腫不明顯，主要表現(xiàn)為消瘦、淡漠、心悸乏力、腹瀉、厭食等，可伴有房顫，易誤診為冠心病，腫瘤等。

　　(4)妊娠期甲亢：由于妊娠正常的生理變化，如心悸、多汗、怕熱、納亢及甲狀腺因妊娠而增大等表現(xiàn)，�？膳c甲亢混淆。加之甲亢所致消瘦可被妊娠時(shí)體重逐月增加所掩蓋;妊娠期由于孕婦雌激素水平增高，所以使甲狀腺結(jié)合球蛋白(TBG)升高，引起血總T3，總T4升高，均給診斷造成困難。所以診斷妊娠合并甲亢應(yīng)該依賴血清FT4，F(xiàn)T3和TSH。如疑及甲亢，可檢測(cè)血中游離T3及T4水平，可據(jù)此確立或排除診斷。因胎兒從12周起，甲狀腺即有聚碘功能，131I又可通過胎盤，所以甲狀腺攝131I試驗(yàn)為禁忌。必要時(shí)檢查血中TSAb，并對(duì)其分娩的嬰兒是否新生兒甲亢進(jìn)行追蹤、隨訪。

　　(5)脛前粘液性水腫：屬自身免疫病，在Graves病中約占5%，其出現(xiàn)有助于Graves病的診斷。多發(fā)生于脛骨前下1/3部位，也可發(fā)展至足背，很少超過膝關(guān)節(jié)。早期皮膚增厚、變粗，可見大小不等的棕紅、紅褐或暗紫紅色斑塊狀結(jié)節(jié)，皮損處毛孔變粗、毳毛可粗硬。后期皮膚可如粗橘皮樣，皮損融合成片、

　　(6)三碘甲狀腺原氨酸(T3)型甲亢和甲狀腺素(T4)型甲亢：臨床表現(xiàn)與尋常型表現(xiàn)相同，但癥狀較輕。

　　(7)亞臨床型甲狀腺功能亢進(jìn)癥：本病依賴實(shí)驗(yàn)室結(jié)果才能診斷，即血T3、T4正常，TSH降低。患病率2%～16%;

　　(8)甲狀腺功能“正常”的Graves眼�。夯疾÷�5%，此病診斷要排除其他眼病，尋找甲狀腺相關(guān)的臨床及實(shí)驗(yàn)學(xué)、免疫學(xué)證據(jù)。

　　(9)甲狀腺功能亢進(jìn)性周期性癱瘓：20～40歲亞洲男性好發(fā)，勞累，飽食或應(yīng)用葡萄糖和胰島素可以誘發(fā)，主要累及下肢，有低鉀血癥。

　　5.輔助檢查

　　(1)血清甲狀腺激素測(cè)定

　　①血清游離甲狀腺激素：血清游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)與血清游離甲狀腺素(FT4)是循環(huán)血中甲狀腺激素的活性部分，不受TBG變化的影響，能直接反映甲狀腺功能狀態(tài)。是診斷臨床甲亢的首選指征。

　�、谘�清甲狀腺激素測(cè)定：總T3及總T4仍為目前判斷甲狀腺功能最基本的指標(biāo)之一。但二者在血中主要以與蛋白結(jié)合形式存在，其中80%或更多與TBG結(jié)合，因此分析結(jié)果時(shí)應(yīng)予注意，比如，正常妊娠、口服避孕藥等均可使總T3、總T4升高，反之，雄激素、低蛋白血癥、糖皮質(zhì)激素可使下降。總T3為診斷甲亢較為敏感的指標(biāo)，特別是發(fā)病初期，其上升較總T4為快，也更高。此外，在復(fù)發(fā)時(shí)總T3亦常先期增高。在療效觀察時(shí)，總T3亦較敏感。

　�、鄞偌谞钕偌に�(TSH)測(cè)定：目前大多用超敏TSH，有很高的靈敏度，本病中明顯低于正常。TSH濃度的變化是反映甲狀腺功能最敏感的指標(biāo)。

　　(2)甲狀腺攝131I率：本病中增高，尤以高峰提前為特征�，F(xiàn)已不常規(guī)用于甲亢診斷，僅用于甲亢病因的鑒別診斷時(shí)。其結(jié)果受多種藥物，食物影響，分析時(shí)需慎重。此檢查在孕婦及哺乳期均為禁忌。

　　(3)三碘甲狀腺原氨酸抑制試驗(yàn)：簡(jiǎn)稱T3抑制試驗(yàn)，主要用于單純性甲狀腺腫與甲亢以及甲狀腺功能正常的Graves眼病的診斷與鑒別診斷。正常人及單純性甲狀腺腫患者攝131I率用藥前后對(duì)比可下降50%以上，而甲亢不能，甲狀腺功能正常的Graves眼病亦常不能。伴有冠心病，甲亢性心臟病或嚴(yán)重甲亢者禁用本項(xiàng)試驗(yàn)以免誘發(fā)心律失常，心絞痛或甲狀腺危象。

　　(4)TRH興奮試驗(yàn)：甲亢時(shí)由于甲狀腺激素增高，反饋抑制了TSH，故給TRH后TSH分泌不增加或分泌減低。

　　(5)促甲狀腺激素受體抗體(TRAb)：是鑒別甲亢病因，診斷GD的重要指征之一。新診斷的GD患者75%～96%TRAb陽(yáng)性。

　　(6)甲狀腺刺激性抗體(TSAb)測(cè)定本病患者TSAb陽(yáng)性率可達(dá)85%以上，對(duì)本病不但有特異性的診斷價(jià)值，而且對(duì)療效考核，判斷病情活動(dòng)與否及可否停藥均有重要價(jià)值。

　　(7)影像學(xué)檢查超聲、放射性核素掃描、CT、MRI等有助于甲狀腺、異位甲狀腺腫和球后病變性質(zhì)的診斷，可根據(jù)需要選用。

　　第60題

　　試題答案：E

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)3：庫(kù)欣綜合征的診斷;

　　1.診斷依據(jù)

　　(1)臨床表現(xiàn);

　　(2)皮質(zhì)醇分泌增多，晝夜分泌節(jié)律消失，且不能被小劑量(1mg、2mg法)地塞米松抑制。Cushing綜合征診斷成立。

　　2.病因診斷

　　在Cushing綜合征診斷成立后，再進(jìn)一步行大劑量(8mg)地塞米松抑制試驗(yàn)。如能抑制，則支持Cushing病診斷，如不能抑制則支持腎上腺皮質(zhì)腫瘤或異位ACTH綜合征之診斷。

　　☆☆☆☆考點(diǎn)2：庫(kù)欣綜合征的臨床表現(xiàn);

　　1.脂肪代謝障礙

　　向心性肥胖系指面部和軀干部位脂肪堆積，為本病特征。病人面如滿月，至疾病后期，因肌肉消耗、脂肪轉(zhuǎn)移，四肢顯得相對(duì)瘦小�？赡苁怯捎谄べ|(zhì)醇一方面動(dòng)員脂肪;另方面由于促進(jìn)糖異生，使血糖升高，興奮胰島素分泌而促進(jìn)脂肪合成。使脂肪重新分布而形成向心性肥胖。

　　2.蛋白質(zhì)代謝障礙

　　大量皮質(zhì)醇促進(jìn)蛋白質(zhì)分解，抑制蛋白質(zhì)合成。病人常訴乏困，肌無(wú)力，出現(xiàn)皮膚菲薄、毛細(xì)血管脆性增加。在腹、臀、大腿等部位可因脂肪沉積、皮膚彈力纖維斷裂而通過菲薄的皮膚透現(xiàn)微血管的紅色，形成紫紋�？梢姽琴|(zhì)疏松、腰椎等部位壓縮性骨折及肋骨骨折。兒童患者則生長(zhǎng)、發(fā)育受限制。

　　3.糖代謝障礙

　　大量皮質(zhì)醇抑制糖利用而促進(jìn)肝糖異生;皮質(zhì)醇又是胰島素的對(duì)抗激素，因此可出現(xiàn)糖耐量減退及繼發(fā)性糖尿病。

　　4.電解質(zhì)紊亂皮質(zhì)醇有潴鈉、排鉀作用，但明顯的低血鉀性堿中毒主要見于腎上腺皮質(zhì)腺癌和異位ACTH綜合征。偶亦可見于嚴(yán)重的Cushing病中。

　　5.心血管病變

　　高血壓常見，可能與大量皮質(zhì)醇、去氧皮質(zhì)酮等增多有關(guān)。

　　6.感染抵抗力減弱

　　長(zhǎng)期皮質(zhì)醇分泌過多使免疫功能減退。故皮膚真菌感染、化膿性感染多見。

　　7.造血系統(tǒng)及血液改變

　　皮質(zhì)醇可刺激骨髓，致紅細(xì)胞和血紅蛋白增高。使白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增多，淋巴細(xì)胞和嗜酸性細(xì)胞減少。

　　8.性功能障礙

　　女性患者由于腎上腺雄激素產(chǎn)生過多及皮質(zhì)醇對(duì)垂體促性腺激素的抑制作用，出現(xiàn)月經(jīng)紊亂乃至停經(jīng)，毳毛增多及痤瘡常見。如有明顯男性化，要警惕腎上腺腺癌。男性病人由于大量皮質(zhì)醇抑制促性腺激素分泌造成性欲減退、睪丸變軟等。

　　9.神經(jīng)、精神障礙

　　常有不同程度精神障礙，抑郁不少見，甚至有自殺傾向。

　　10.皮膚色素沉著

　　異位ACTH綜合征可因腫瘤產(chǎn)生大量ACTH等，因均包含有促黑素細(xì)胞活性的肽段，故皮膚色素明顯加深，有診斷意義。重癥Cushing病患者皮膚色素也可較深，而原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)腫瘤所致者常無(wú)明顯色素沉著，有鑒別診斷價(jià)值。

　　第61題

　　試題答案：E

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆考點(diǎn)4：癤;

　　癤是一個(gè)毛囊及其所屬皮脂腺的急性化膿性感染，常擴(kuò)展到皮下組織。

　　1.病因與臨床表現(xiàn)

　　致病菌大多為金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌。通常存在于皮膚的毛囊和皮脂腺中，當(dāng)全身或局部抵抗力降低時(shí)，局部皮膚不清潔，經(jīng)常受摩擦和刺激，可導(dǎo)致癤的發(fā)生。好發(fā)于頸、頭、面、背、腋、腹股溝、會(huì)陰、小腿等部位。起初，皮膚局部出現(xiàn)紅、腫、痛的小結(jié)節(jié)，以后逐漸腫大，呈錐形隆起。數(shù)日后結(jié)節(jié)中央組織壞死而變軟出現(xiàn)黃白色小膿栓;紅、腫范圍擴(kuò)大。再數(shù)日后，膿栓脫落，排出膿液，炎癥逐漸消退而愈。一般無(wú)明顯的全身癥狀。全身抵抗力減弱時(shí)，可出現(xiàn)不適、畏寒、發(fā)熱、頭痛和畏食等癥狀。面部，特別是上唇和鼻部周圍的癤，處理不當(dāng)可引起顱內(nèi)感染，出現(xiàn)侵及眼部及其周圍的進(jìn)行性紅腫硬結(jié)與疼痛，并伴有寒戰(zhàn)、高熱甚至昏迷。多個(gè)癤同時(shí)或反復(fù)發(fā)生稱為癤病，常見于糖尿病病人與營(yíng)養(yǎng)不良的小兒。

　　2.治療

　　處于炎癥結(jié)節(jié)狀態(tài)的癤可用熱敷或物理療法，也可外敷魚石脂軟膏、金黃膏等。出現(xiàn)膿頭時(shí)可涂石炭或碘酊。有波動(dòng)時(shí)，應(yīng)及早切開引流。對(duì)面部癤和未成熟的癤不應(yīng)任意擠壓。有全身癥狀的癤、癤病和面部癤應(yīng)給與抗菌藥物并注意休息。

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