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醫師實踐技能考試經驗分享:病歷書寫范文

  觸診:腹部柔軟,無壓痛、反跳痛,不拒按。

  叩診:鼓音,無移動性濁音和包塊。

  聽診:腸鳴音正常,無氣過水聲,無血管雜音。

  肝臟:肋下未觸及,肝區無壓痛。

  膽囊:未觸及,膽囊區無壓痛。

  脾臟:未觸及,脾區無壓痛。

  腎臟:雙腎無叩擊痛,無腰酸痛。

  膀胱:未觸及,輸尿管無壓痛點。

  二陰及排泄物:二陰:前后二陰正常。

  排泄物:未查。

  脊柱四肢:脊柱:生理曲度存在,無畸形、強直、叩壓痛,運動度不受限、兩側肌肉無緊張、壓痛。

  四肢:肌力、肌張力均正常,無外傷、骨折、肌萎縮。關節無紅腫、疼痛、壓痛、積液、脫臼,活動度正常,無畸形,下肢無水腫、靜脈曲張。

  指趾甲:指趾甲紅潤,光澤,形狀正常。

  神經系統:感覺:痛覺、溫度覺、觸覺、音叉振動覺及關節位置覺都正常。

  運動:肌肉無緊張及萎縮,無癱瘓,無不正常的動作,共劑運動及步態正常。

  淺反射:腹壁反射、跖反射正常,提睪反射和肛門反射未查。

  深反射:二、三頭肌反射,橈骨膜反射,膝腱反射及跟腱反射正常。

  病理反射:Hoffmann (-), Babinski (-), Gordon (-), Chaddock (-), Kernig (-)。

  實驗室檢查:血分析:WBC 12.6x10e9/L, GRANv.2% .胸片示:雙肺支氣管感染。

  入院診斷:急性支氣管炎

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李瑞生老師
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   畢業于對外經濟貿易大學,熟悉經貿類各種資格考試,培訓、輔導過...[詳細]
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