胎漏、胎動不安的病因病機

　　導致胎漏、胎動不安的主要病機是沖任損傷、胎元不固。妊娠是胚胎寄生于母體子宮內生長發育和成熟的過程。母體和胎兒必須互相適應，否則發生流產。中醫把母、胎之間的微妙關系以“胎元”來涵蓋。胎元包括胎氣、胎兒、胎盤三個方面。胎氣、胎兒、胎盤任何一方有問題，均可發生胎漏、胎動不安。臨床影響沖任損傷、胎元不固的常見病因病機有腎虛、血熱、氣血虛弱和血瘀。

　　1.腎虛　父母先天稟賦不足，或房勞多產，大病久病及腎，或孕后房事不節，傷腎耗精，腎虛沖任損傷，胎元不固，發為胎漏、胎動不安。

　　2.血熱　素體陽盛血熱或陰虛內熱，或孕后過食辛熱，或感受熱邪，熱傷沖任，擾動胎元，致胎元不固。

　　3.氣血虛弱　母體氣血素虛，或久病大病耗傷氣血，或孕后思慮過度，勞倦傷脾，氣血生化不足，氣血虛弱，沖任匿乏，不能固攝滋養胎元，致胎元不固。

　　4.血瘀　宿有癥瘕瘀血蘊踞子宮，或孕后不慎跌仆閃挫，或孕期手術創傷，均可致氣血不和，瘀阻子宮、沖任，使胎元失養而不固，發為胎漏、胎動不安。

　　胎漏、胎動不安既有單一的病機，又常有臟腑、氣血、經絡同病，虛實錯雜的復合病機，如腎脾虛弱或腎虛血瘀，臨證中必須動態觀察病機的兼夾及其變化。

　　胎漏、胎動不安的診斷要點

　　1.病史

　　常有孕后不節房事史，人工流產、自然流產史，或宿有癥瘕史。

　　2.臨床表現

　　妊娠期間出現少量陰道出血，而無明顯的腰酸、腹痛，脈滑，可診斷為胎漏;若妊娠期出現腰酸、腹痛、下墜，或伴有少量陰道出血，脈滑，可診斷為胎動不安。

　　3.檢查

　　(1)婦科檢查：子宮頸口未開，子宮增大與孕月相符。

　　(2)輔助檢查：尿妊娠試驗陽性。B超提示宮內妊娠、活胎。

　　胎漏、胎動不安的類證鑒別

　　胎漏、胎動不安屬西醫先兆流產，應與各種流產鑒別以辨胚胎已殞未殞或存活與否，并與妊娠期間有陰道出血或腹痛的疾病相鑒別。

　　1.難免流產(胎墮難留)　陰道出血增多，色鮮紅，腹痛加劇，無組織物排出;婦科檢查宮頸口已擴張，或已破膜，子宮大小與孕周相符;尿妊娠試驗陽性或弱陽性;B超見宮內胎囊，可有胎動或胎動弱。

　　2.不全流產(墮胎、小產)　陰道出血少量淋瀝或大出血，腹痛加劇或減輕，有部分組織物排出;婦科檢查宮頸口已擴張，或有組織物堵塞，子宮較孕周小，如宮腔內充滿血塊時，子宮仍可增大如停經月份。B超見宮內有異常回聲。

　　3.完全流產(暗產、墮胎、小產)　陰道出血少或停止，腹痛消失，組織物全部排出;婦科檢查宮頸口已關閉，子宮正�；蚵源蟆�B超檢查宮內無異�；芈�。

　　4.過期流產(胚死不下)　陰道無出血或少量咖啡色血，無腹痛，無組織物排出;婦科檢查宮頸口閉或松，子宮較孕周小;B超見胎囊變形，無胎心、胎動。

　　5.異位妊娠　陰道點滴狀褐色出血，少腹隱痛或突發劇痛，無組織物排出或有蛻膜排出;婦科檢查宮口閉、搖舉痛，子宮較孕周小，附件可及小包塊，觸痛明顯;尿妊娠試驗陽性;B超檢查宮內無胚胎，宮外有包塊或孕囊。

　　6.葡萄胎　陰道少量不規則出血或大出血，腹痛不顯或脹痛，無組織物排出或有葡萄狀胎塊排出;婦科檢查見宮口松或有葡萄狀胎塊堵塞，子宮大于孕周，附件可及囊腫，不痛;B超見宮內有葡萄狀胎塊。

　　此外，還要注意經保胎治療仍出血難止者，要排除宮頸息肉所致的陰道出血，必要時在消毒下進行陰道內窺檢查以明確診斷。

　　胎漏、胎動不安的辨證論治

　　胎漏、胎動不安的辨證要點是陰道下血、腰酸、腹痛、下墜四大癥狀的性質、輕重程度及全身表現，以辨其虛、熱、瘀及轉歸。四大癥較輕而妊娠滑脈明顯，經檢查尿妊娠試驗陽性或B超見胚胎存活者，治療以補腎安胎為大法，根據不同的證型輔以清熱涼血、益氣養血或化瘀固沖。當病情發展，四大癥加重而滑脈不明顯，早孕反應消失，尿妊娠試驗轉陰，出現胎墮難留或胚胎停止發育時，又當下胎益母。

　　1.腎虛證

　　主癥：妊娠期陰道少量出血，色淡暗，腰酸，腹痛，下墜，或曾屢孕屢墮，頭暈耳鳴，夜尿多，眼眶黯黑或有面部暗斑，舌淡暗，苔白，脈沉細滑，尺脈弱。

　　病機概要：腎主系胞，為沖任之本，腎虛沖任失固，蓄以養胎之血下泄，故陰道少量出血;腎失溫煦，血失陽化，故色淡暗;腎虛胎元不固，有欲墮之勢，故腰酸腹痛下墜;腎虛胎失所系，故屢孕屢墮;頭暈耳鳴、眼眶黯黑、舌淡暗、脈沉細滑、尺脈弱均為腎虛之征。

　　治法：補腎健脾，益氣安胎。

　　代表方劑：壽胎丸或安奠二天湯或滋腎育胎丸。

　　常用藥物：菟絲子、桑寄生、續斷、阿膠、人參、熟地、白術、山藥、山萸肉、炙甘革、杜仲、枸杞子、扁豆等。

　　2.血熱證

　　主癥：妊娠期陰道少量下血，色鮮紅或深紅，質稠，或腰酸，口苦咽干，心煩不安，便結溺黃，舌質紅，苔黃，脈滑數。

　　病機概要：熱邪直犯沖任，內擾胎元，胎元不固，熱迫血行，故妊娠期陰道下血;血為熱灼，故色鮮紅或深紅;熱邪內擾，胎氣不安，胎系于腎，故見腰酸;心煩不安，口苦咽干，舌紅苔黃，脈滑數，均為血熱之征。

　　治法：清熱涼血，養血安胎。

　　代表方劑：保陰煎或清熱安胎飲或當歸散加減。

　　常用藥物：生地、熟地、黃芩、黃柏、白芍、山藥、續斷、甘草、椿根白皮、側柏炭、阿膠等。

　　3.氣血虛弱證

　　主癥：妊娠期少量陰道出血，色淡紅，質清稀，或小腹空墜而痛，腰酸，面色白，心悸氣短，神疲肢倦，舌質淡，苔薄白，脈細弱略滑。

　　病機概要：氣血虛弱，沖任匱乏，不能載胎養胎，胎元不固，氣不攝血，故見陰道出血;氣血虛弱，本源不足，故色淡質稀;小腹空墜而痛，正是氣虛系胞無力，血虛胞失濡養所致;氣血虛弱不能化精滋腎，故強酸;神疲肢倦、舌淡、苔白、脈細弱均為氣血虛弱之征。

　　治法：補氣養血，固腎安胎。

　　代表方劑：胎元飲加減。

　　常用藥物：人參、白術、炙甘草、當歸、白芍、熟地、杜仲、陳皮等。

　　4.血瘀證

　　主癥：宿有癥積，孕后常有腰酸，腹痛下墜，陰道不時下血，色暗紅，或妊娠期跌仆閃挫，繼之腹痛，或少量陰道出血，舌暗紅，或有瘀斑，脈弦滑或沉弦。

　　病機概要：胎居子宮，癥積瘀血礙其長養，胎元不固，故見腰酸，腹痛下墜，陰道不時下血;跌仆閃挫，氣血失和，沖任子宮瘀滯，故腹痛，或少量陰道出血，血色暗紅;舌暗有瘀斑，脈沉弦，均為血瘀之征。

　　治法：活血消癥，補腎安胎。

　　代表方劑：桂枝茯苓丸合壽胎丸加減。

　　常用藥物：桂枝、茯苓、芍藥、丹皮、桃仁、菟絲子、桑寄生、續斷、阿膠等。

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