中醫基礎考試輔導：肝的生理功能

　　1.肝主疏泄：肝主疏泄，是指肝具有疏通、舒暢、條達以保持全身氣機疏通暢達，通而不滯，散而不郁的作用。肝主疏泄是保證機體多種生理功能正常發揮的重要條件。疏，即疏通，疏導。泄，即升發，發泄。疏泄，升發發泄，疏通。“疏泄”一詞，始見于《素問·五常政大論》：“土疏泄，蒼氣達”，與土得木而達同義：元·朱丹溪首次明確地提出“司疏泄者，肝也”(《格致余論·陽有余陰不足論》)的觀點。

　　肝主疏泄在人體生理活動中的主要作用是：

　　(1)調暢氣機：肝主疏泄的生理功能，總的是關系到人體全身的氣機調暢。氣機，即氣的升降出入運動。升降出入是氣化作用的基本形式。人體是一個不斷地發生著升降出入的氣化作用的機體。氣化作用的升降出人過程是通過臟腑的功能活動而實現的。人體臟腑經絡、氣血津液、營衛陰陽，無不賴氣機升降出入而相互聯系，維持其正常的生理功能：肝的疏泄功能，對全身各臟腑組織的氣機升降出入之間的平衡協調，起著重要的疏通調節作用。“凡臟腑十二經之氣化，皆必藉肝膽之氣化以鼓舞之，始能調暢而不病”(《讀醫隨筆·卷四》)。因此，肝的疏泄功能正常，則氣機調暢、氣血和調、經絡通利，臟腑組織的活動也就正常協調。

　　(2)調節精神情志：情志，即情感、情緒，是指人類精神活動中以反映情感變化為主的一類心理過程。中醫學的情志屬狹義之神的范疇，包括喜、怒、憂、思、悲、恐：驚，亦稱之為七情。肝通過其疏泄功能對氣機的調暢作用，可調節人的精神情志活動。人的精神情志活動，除由心神所主宰外還與肝的疏泄功能密切相關，故向有“肝主謀慮”(《素問·靈蘭秘典論》)之說。謀慮就是謀思慮，深謀熟慮。肝主謀慮就是肝輔佐心神參與調節思維、情緒等神經精神活動的作用。在正常生理情況下，肝的疏泄功能正常，肝氣升發，既不亢奮，也不抑郁，舒暢條達，則人就能較好地協調自身的精神情志活動，表現為精神愉快，心情舒暢，理智清朗，思維靈敏，氣和志達，血氣和平。若肝失疏泄，則易于引起人的精神情志活動異常。疏泄不及，則表現為抑郁寡歡、多愁善慮等。疏泄太過，則表現為煩躁易怒、頭脹頭痛、面紅目赤等。故曰：“七情之病，必由肝起”(《柳州醫話》)。“神者氣之子，氣者神之母，形者神之室。氣清則神暢，氣濁則神昏，氣亂則神去”(宋·高以孫《緯略卷十》)。

　　肝主疏泄失常與情志失常，往往互為因果。肝失疏泄而情志異常，稱之為因郁致病。因情志異常而致肝失疏泄，稱之為因病致郁。

　　(3)促進消化吸收：脾胃是人體主要的消化器官。胃主受納，脾主運化。肝主疏泄是保持脾胃正常消化吸收的重要條件。肝對脾胃消化吸收功能的促進作用，是通過協調脾胃的氣機升降，和分泌、排泄膽汁而實現的。

　　協調脾胃的氣機升降：胃氣主降，受納腐熟水谷以輸送于脾;脾氣主升，運化水谷精微以灌溉四旁。脾升胃降構成了脾胃的消化運動。肝的疏泄功能正常，是保持脾胃升降樞紐能夠協調不紊的重要條件。肝屬木，脾胃屬土，土得木而達。“木之性主乎疏泄。食氣人胃，全賴肝木之氣以疏泄之，則水谷乃化。設肝不能疏泄水谷，滲泄中滿之證在所難免”(《血證論·臟腑病機論》)。可見，飲食的消化吸收與肝的疏泄功能有密切關系，故肝的疏泄功能，既可以助脾之運化，使清陽之氣升發，水谷精微上歸于肺，又能助胃之受納腐熟，促進濁陰之氣下降，使食糜下達于小腸。若肝失疏泄，犯脾克胃，必致脾胃升降失常，臨床上除具肝氣郁結的癥狀外，既可出現胃氣不降的暖氣脘痞、嘔惡納減等肝胃不和癥狀，又可現脾氣不升的腹脹、便溏等肝脾不調的癥狀。故曰：“肝氣一動，即乘脾土，作痛作脹，甚則作瀉，又或上犯胃土，氣逆作嘔，兩脅痛脹”(《知醫必辨，論肝氣》)。

　　分泌排泄膽汁：膽附于肝，內藏膽汁，膽汁具有促進消化的作用。膽汁是肝之余氣積聚而成。誠如戴起宗所說：“膽之精氣，則因肝之余氣溢人于膽，故(膽)藏在短葉間，相并而居，內藏精汁三合，其汁清凈”(《脈訣刊誤·卷上》)。可見，膽汁來源于肝，貯藏于膽，膽汁排泄到腸腔內，以助食物的消化吸收。故曰：“凡人食后，小腸飽滿，腸頭上逼膽囊，膽汁漬人腸內，利傳渣滓”(《醫原》)。肝的疏泄功能正常，則膽汁能正常地分泌和排泄，有助于脾胃的消化吸收功能。如果肝氣郁結，影響膽汁的分泌和排泄，可導致脾胃的消化吸收障礙，出現脅痛、口苦、納食不化，甚至黃疸等。總之，脾為陰中之至陰，非陰中之陽不升，土有敦厚之性，非曲直之木不達。肝氣升發，疏達中土，以助脾之升清運化，胃之受納腐熟。

　　(4)維持氣血運行：肝的疏泄能直接影響氣機調暢。只有氣機調暢，才能充分發揮心主血脈、肺助心行血、脾統攝血液的作用，從而保證氣血的正常運行。所以肝氣舒暢條達，血液才得以隨之運行，藏泄適度。“血隨氣行，周流不停”(《風勞臌膈四大證治》)。血之源頭在于氣，氣行則血行，氣滯則血瘀。若肝失疏泄，氣機不調，必然影響氣血的運行。如氣機阻滯，則氣滯而血瘀，則可見胸脅刺痛，甚至瘕積、腫塊、痛經、閉經等。若氣機逆亂，又可致血液不循常道而出血。所謂“血為氣之配，氣熱則熱，氣寒則寒，氣升則升，氣降則降，氣凝則凝，氣滯則滯”(《格致余論·經水或紫或黑論》)。

　　(5)調節水液代謝：水液代謝的調節主要是由肺、脾、腎等臟腑共同完成的，但與肝也有密切關系。因肝主疏泄，能調暢三焦的氣機，促進上中下三焦肺、脾、腎三臟調節水液代謝的機能，即通過促進脾之運化水濕、肺之布散水津、腎之蒸化水液，以調節水液代謝。三焦為水液代謝的通道。“上焦不治，則水犯高源;中焦不治，則水留中脘;下焦不治，則水亂二便。三焦氣治，則脈絡通而水道利”(《類經，臟象類》)。三焦這種司決瀆的功能，實際上就是肺、脾、腎等調節水液功能的綜合。肝的疏泄正常，氣機調暢，則三焦氣治，水道通利，氣順則一身之津液亦隨之而順，故曰：“氣行水亦行”(《血證論·陰陽水火氣血論》)。若肝失疏泄，三焦氣機阻滯，氣滯則水停，從而導致痰、飲、水腫，或水臌等。故曰：“水者氣之子，氣者水之母。氣行則水行，氣滯則水滯”(《醫經溯洄集·小便原委論》)。由此可見，肝臟是通過其疏利調達三焦臟腑氣機的作用，來調節體內的水液代謝活動的，這就是理氣以治水的理論依據。但須指出，理氣法不是治療水腫的主要治法，而是協助行水的重要一環。

　　(6)調節性與生殖

　　①調理沖任：婦女經、帶、胎、產等特殊的生理活動，關系到許多臟腑的功能，其中肝臟的作用甚為重要，向有“女子以肝為先天”之說。婦女一生以血為重，由于行經耗血，妊娠血聚養胎、分娩出血等，無不涉及于血，以致女子有余于氣而不足于血。沖為血海，任主胞胎，沖任二脈與女性生理機能休戚相關。肝為血海，沖任二脈與足厥陰肝經相通，而隸屬于肝。肝主疏泄可調節沖任二脈的生理活動。肝的疏泄功能正常，足厥陰經之氣調暢，沖任二脈得其所助，則任脈通利，太沖脈盛，月經應時而下，帶下分泌正常，妊娠孕育，分娩順利。若肝失疏泄而致沖任失調，氣血不和，從而形成月經、帶下、胎產之疾，以及性功能異常和不孕等。

　　②調節精室：精室為男子藏精之處。男子隨腎氣充盛而天癸至(促進性成熟并維持生殖功能的物質)，則精氣溢瀉，具備了生殖能力。男性精室的開合、精液的藏泄，與肝腎的功能有關。“主閉藏者，腎也，司疏泄者，肝也”(《格致余論·陽有余陰不足論》)。肝之疏泄與腎之閉藏協調平衡，則精室開合適度，精液排泄有節，使男子的性與生殖機能正常。若肝之疏泄失常，必致開合疏泄失度。其不及，可見性欲低下、陽痿、精少、不孕等;其太過，則性欲亢奮、陽強、夢遺等。故曰：“肝為陰中之陽，其脈繞陰器，強則好色，虛則妒陰，時憎女子”(《類經·藏象類》)。

　　2.肝藏血生血

　　(1)肝主藏血：肝藏血是指肝臟具有貯藏血液、防止出血和調節血量的功能。故有肝主血海之稱。

　　①貯藏血液：血液來源于水谷精微，生化于脾而藏受于肝。肝內貯存一定的血液，既可以濡養自身，以制約肝的陽氣而維持肝的陰陽平衡、氣血和調，又可以防止出血。因此，肝不藏血，不僅可以出現肝血不足，陽氣升騰太過，而且還可以導致出血。

　　②調節血量：在正常生理情況下，人體各部分的血液量是相對恒定的。但是，人體各部分的血液，常隨著不同的生理情況而改變其血量。當機體活動劇烈或情緒激動時，人體各部分的血液需要量也就相應地增加，于是肝臟所貯藏的血液向機體的外周輸布，以供機體活動的需要。當人們在安靜休息及情緒穩定時，由于全身各部分的活動量減少，機體外周的血液需要量也相應減少，部分血液便歸藏于肝。所謂“人動則血運于諸經，人靜則血歸于肝臟”。因肝臟具有貯藏血液和調節血量的作用，故肝有“血海”之稱。

　　肝藏血功能發生障礙時，可出現兩種情況：一是血液虧虛。肝血不足，則分布到全身各處的血液不能滿足生理活動的需要，可出現血虛失養的病理變化。如自失血養，則兩目干澀昏花，或為夜盲;筋失所養，則筋脈拘急，肢體麻木，屈伸不利，以及婦女月經量少，甚至閉經等。二是血液妄行。肝不藏血可發生出血傾向的病理變化，如吐血、衄血、月經過多、崩漏。

　　肝的疏泄與藏血之間的關系：肝主疏泄又主藏血。藏血是疏泄的物質基礎，疏泄是藏血的功能表現。肝的疏泄全賴血之濡養作用，又賴肝之功能正常才能發揮其作用。所以肝的疏泄與藏血功能之間有著相輔相成的密切的關系。就肝之疏泄對藏血而言，在生理上，肝主疏泄，氣機調暢，則血能正常地歸藏和調節。血液的運行不僅需要心肺之氣的推動和脾氣的統攝，而且還需要肝氣的調節才能保證氣機的調暢而使血行不致瘀滯。在病理上，肝失疏泄可以影響血液的歸藏和運行。如肝郁氣滯，氣機不暢，則血亦隨之而瘀滯，即由氣滯而血瘀。若疏泄太過，肝氣上逆，血隨氣逆，又可導致出血。就肝之藏血對疏泄而言，在生理上，肝主藏血，血能養肝，使肝陽勿亢，保證肝主疏泄的功能正常。在病理情況下，肝之藏血不足或肝不藏血而出血，終致肝血不足。肝血不足，血不養肝，疏泄失職，則夜寐多夢，女子月經不調等癥相繼出現。

　　(2)肝主生血：肝主生血是指肝參與血液生成的作用。肝不僅藏血，而且還能生血。“肝……其充在筋，以生血氣”(《素問·六節臟象論》)，“氣不耗，歸精于腎而為精。精不泄，則歸精于肝而化清血”(《張氏醫通·諸血門》)。可見，肝參與血液的生成。

　　肝主疏泄與肝主生血：肝以血為體，以氣為用。“肝主血，肝以血為自養，血足則柔，血虛則強”(《溫病條辨·卷六》)。肝生血，血足則肝體自充。剛勁之質得為柔和之體，通其條達暢茂之性，則無升動之害。疏泄與生血，肝氣與肝血，相互為用，動靜有常。肝血不足則肝氣有余，疏泄太過，而為肝氣、肝火、肝風之災。故曰：“肝血不足，則為筋攣、為角弓、為抽搐、為爪枯、為目眩、為頭痛、為脅肋痛、為少腹痛、為疝痛諸證”(《質疑錄》)。