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問診(病史采集)在中醫醫師實踐技能考試中是必考的內容,而問診的內容對疾病的診斷有重要的價值。
問診內容包括一般項目、主訴、現病史、既往史、個人史、月經史、婚姻史、生育史以及不同疾病的有關癥狀(系統回顧)。
(一)一般項目
包括:姓名、性別、年齡籍貫、出生地、民族、婚姻、住址、工作單位、職業、人院日期、記錄日期、病史陳述者及可靠程度等。若病史陳述者并非本人,則應注明其與病人的關系。記錄年齡時應填寫實足年齡,不可以“兒”或“成”代替,因年齡本身亦具有診斷參考意義。
(二)主訴
病人感受最主要的疾苦或最明顯的癥狀和體征,即就診最主要的原因。主訴應言簡意明,用一、兩句話全面概括,并注明疾病發生到就診的時間。如“發熱、咳嗽、右胸痛二天”,“多飲、多食、多尿伴消瘦三年”,“腹痛、嘔吐伴腹瀉四小時”等。
(三)現病史
病史中的主體部分,包括疾病的發生、發展及演變的全過程,是問診中的重點內容。主要包括以下幾個方面:
1.起病情況(緩急)與患病的時間(生病多久?)。
2.主要癥狀的特點,包括所在的部位、放射區域、性質、發作頻度、持續時間、強度、加重或緩解的因素。
3.發作原因與誘因。
4.病情的發展與演變(按時間順序記錄,包括主要癥狀的發展和其他有關癥狀的情況)。
5.伴隨癥狀。
6.診斷、治療經過(藥物、劑量、療效等)。
7.患病以來的一般情況(精神狀態、食欲、體重改變、睡眠及大小便等情況)。
8.歸納、小結,再度核實。
9.用過渡語言轉入過去史的問診。
(四)既往史
又稱“過去史”。包括:
1.病人既往的健康狀況。
2.過去曾患過的疾病(包括各種傳染病),特別是與現病有密切關系的疾病史。如冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者,應詢問過去是否有過高血壓病、糖尿病等。記述時應注意不要和現病史混淆。
3.外傷、手術、意外事故和預防接種史。
4.過敏史(對藥物、食物及環境因素)。
5.對居住或生活地區的主要傳染病和地方病,也應記錄于既往史中。
6.記錄順序一般按年、月的先后排列。
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