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　　原標題：“按病種付費”是醫改的關鍵一招

　　人社部近日公布了醫療保險按病種付費的推薦目錄，130種疾病被列入。按照要求，《醫保付費病種目錄》為推薦性目錄，主要為各地提供病種選擇。各地可在此基礎上，根據醫保管理水平和醫療技術發展等實際情況確定醫保付費病種范圍，但應確定不少于100個病種。

　　按病種付費的實質是醫療支付方式的變化，對推進醫保支付制度改革具有關鍵性作用。所謂支付制度，是指醫療服務存在相對明確的供需方，政府、醫療保險和參保人是衛生服務購買方，醫療機構和醫務人員是提供方，隨著醫保覆蓋率和支付標準逐步提高，醫保實際上承擔起了主要的支付角色。長期以來，我國實行按項目付費的支付方式，這是一種“后付制”，缺點比較明顯，由于購買方“不問價錢、只管買單”，再加上公立醫院實行差額補償，醫療機構為維持正常運轉，大處方、大檢查等過度醫療現象普遍存在。與“后付制”相對應的支付方式是“前付制”，也就是預先設定支付單元和支付標準，從而倒逼醫療機構轉換思路，把藥品、耗材、檢查等原本的收入來源轉化為成本項，減少不必要的服務。事實證明，通過醫保支付制度改革來探索供方費用控制，從而提高供方費用控制的激勵與約束，既是國際醫療費用控制的基本趨勢，也是國際醫保改革的通行做法。

　　按病種付費即是典型的“前付制”思路。相關部門先通過統一的疾病診斷分類，科學制定出每種疾病的定額償付標準，社保機構按照該標準與住院人次，向定點醫療機構支付住院費用，使得醫療資源利用標準化，即醫療機構資源消耗與所治療的住院病人的數量、疾病復雜程度和服務強度成正比。簡而言之，就是明確規定某一種疾病該花多少錢。目前，全國30個省(自治區、直轄市)已發文落實國務院辦公廳《關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》，細化各地執行按病種付費的病種數等。同時，該意見還提出，長期、慢性病住院可按床日付費，基層醫療服務按人頭付費等，都是典型的“前付制”。可以預見，此種意在重塑醫療資源配置機制的支付方式，有助于重構醫療服務利益格局，進一步達成“控費”目標，完善分級診療機制，推動公立醫院進行改革。

　　但也需要看到，“控費”不是醫改的唯一目的。“前付制”雖然有助于重新打破醫療資源分配，但它也存在一些問題，比如服務質量下降，充分考慮成本最小化的醫療機構，有可能在治療環節也追求效益。再就是重癥推諉，同樣的疾病，病人自身情況有差異，要充分考慮疾病嚴重程度及疾病的并發癥、手術操作方式、患者年齡等因素，倘若嚴格按照病種“一刀切”，難免會產生拒絕治療、分解治療等推諉現象。要解決上述問題，關鍵在于要充分考慮醫療機構的實際需求，作出合乎實際的“風險調整”，如允許在按病種付費的基礎上逐步開展DRG付費，這是一種充分考慮疾病的嚴重程度、治療方法的復雜程度和資源消耗程度的付費方式，更加靈活，也更加符合臨床實際。此外，要充分賦予醫療機構經營自主權，包括績效分配權、人事權、內部科室設置權、采購權等，保護好醫療機構及其從業者的利益。

　　支付制度改革是系統工程，是醫保管理理念和醫保經辦機構角色發生重大轉變的體現。推行按照病種付費，充分體現了支付制度才是全面醫改的關鍵所在。但也要看到，按病種付費不是改革的終點，讓醫療機構回歸以治病為中心、讓患者明明白白看病，最終還是要探索以健康為中心的綜合改革。

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