考 區

姓 名

身份證號

性 別

準考證號

聯系電話

考生及其同住家庭成員一4天內健康狀況

是否出現過發熱、干咳、乏力、鼻塞、流涕、咽痛、腹瀉等癥狀。

口是□否

是否是既往新型冠狀肺炎感染者（確診病例或無癥狀感染者）。

口是□否

是否是感染者的密切接觸者。

口是□否

是否有流行病學史（到過疫情中高風險地區或接觸過來自疫情中 高風險地區人員）。

口是□否

是否為正在實施集中隔離醫學觀察的無癥狀感染者。

口是□否

是否為正在實施集中或居家隔離醫學觀察的密切接觸者。

口是□否

是否為實施觀察未滿14天的治愈出院的確診病人。

口是□否

是否為解除醫學隔離未滿14天的無癥狀感染者。

口是□否

是否核酸檢測為陽性。

口是□否

考 生 承 諾

本人已關注、了解教育部和國家衛生健康委印發的《新冠肺炎疫情防控常 態化下國家教育考試組考防疫工作指導意見》（教學廳〔2020） 8號）要求， 知曉、明確本人考試所在市疫情防控具體要求，已按相關要求做好了個人健康 狀況自查和相關防控措施，并鄭重承諾以下事項：

1. 1. 本人充分理解并嚴格遵守考試期間各項疫情防控規定；
2. 2. 本人在考試期間自行做好個人防護，按相關要求參加考試；
3. 3. 本人承諾書中所填寫內容真實準確，如有虛假愿承擔相應法律責任。

考生（簽名）： 年 月 日