一.一起氨泄漏事故分析事故經(jīng)過

　　2004年6月15日11時40分左右，該化工廠合成車間加氨閥填料壓蓋破裂，有少量的液氨滴漏。維修工徐某遵照車間指令，對加氨閥門進行填料更換。徐某沒敢大意，首先找來操作工，關(guān)閉了加氨閥門前后兩道閥門;并牽來一根水管澆在閥門填料上，稀釋和吸收氨味，消除氨液釋放出的氨霧;又從廠安全室借來一套防化服和一套過濾式防防毒面具，佩戴整齊后即投入閥門檢修。當他卸掉閥門壓蓋時，閥門填料跟著沖了出來，瞬間一股液氨猛然噴出，并釋放出大片氨霧，包圍了整個檢修作業(yè)點，臨近的甲醇崗位和銅洗崗位也籠罩在濃烈的氨味中，情況十分緊急危險。臨近崗位的操作人員和安全環(huán)保部的安全員發(fā)現(xiàn)險情后，紛紛從各處提前消防、防護器材趕來。有的接通了消防水帶打開了消火栓，大量噴水壓制和稀釋氨霧;有時穿上防化服，戴好防毒面具，沖進氨霧中協(xié)助險處理。聞訊后趕到的廠領(lǐng)導協(xié)助車間指揮，生產(chǎn)調(diào)度抓緊指揮操作人員減量調(diào)整生產(chǎn)負荷，關(guān)閉遠距離的相關(guān)閥門，停止系統(tǒng)加氨，事故很快得到有效控制和妥善處理，并快速更換了閥門填料，堵住了漏點。一起因嚴重氨泄漏而即將發(fā)生的中毒、著火、有可能爆炸的重特大事故避免了。

　　事故原因

　　1.合成車間在檢修處理加氨閥填料漏點過程中，未制訂周密完整的檢修方案，未制訂和認真落實必要的安全措施，維修工盲目地接受任務(wù)，不加思考地就投入檢修。

　　2.合成車間領(lǐng)導在獲知加氨閥門填料泄漏后，沒有引起足夠重視，沒有向生產(chǎn)、設(shè)備、安全環(huán)保部門按程序匯報，自作主張，草率行事，擅自處理。

　　3.當加氨閥門填料沖出有大量氨液泄漏時，合成車間組織不力，指揮不統(tǒng)一，手忙腳亂，延誤了事故處置的最佳有效時間。

　　4.加氨閥門前后備用閥關(guān)不死內(nèi)漏，合成車間對危險化學品事故處置思想上麻痹重視不夠，安全意識嚴重不足。人員組織不力，只指派一名維修工去處理; 物質(zhì)準備不充分，現(xiàn)場現(xiàn)找、現(xiàn)領(lǐng)閥門;檢修作業(yè)未做到“7個對待”中的“無壓當有壓、無液當有液、無險當有險”對待。

　　預防措施

　　1.安全環(huán)保部責成合成車間把此次加氨泄漏事故編印成事故案例，供全廠各車間、崗位學習，開展事故案教育，并展開為期1周的事故大討論，要求人人談?wù)J識，人人寫體會，簽字登記在案。

　　2.責成合成車間將此次氨泄漏事故，編制氨泄漏事故處置救援預案，組織全員性的化學事故處置救援搶險搶修模擬演練，要求不漏一人地學會氨泄漏搶險搶修處置方法，把“預防為主”真正落到實處。

　　3.合成車間由分管工藝副主任負責組織4大班操作工和全體維修工，進行氨、氫、一氧化碳、甲醇、甲烷、硫化氫、二氧化碳等化學危險品的理化特性以及事故處置方法的安全技術(shù)知識培訓，由車間安全員負責組織一次全員性的消防、防化、防護器材的使用知識培訓，在合成車間內(nèi)形成一道預防化學事故和防消事故的牢固大堤。

　　4.結(jié)合“安全生產(chǎn)月”活動，發(fā)動全廠職工提合理化建議，查找身邊事故隱患苗頭，力爭對事故隱患早發(fā)現(xiàn)早整改，及時處理，從源頭上堵塞住事故隱患漏洞，為生產(chǎn)創(chuàng)造一個安全穩(wěn)定的環(huán)境。

　　應(yīng)當吸取的教訓

　　此次加氨閥填料泄漏事故，開始時思想重視不夠，繼而處置不當，充分暴露出該車間安全管理“小安則懈”的思想嚴重。領(lǐng)導工作作風浮漂，查改隱患不主動、不細致。全局觀念不強，發(fā)現(xiàn)隱患不匯報，自行其事，自作主張。通過此次事故可以看出，安全無小事。整改隱患要從人的思想上抓起，管事要先管人，管人要先管好思想，首先鏟除人思想上的不安全因素，麻痹、僥幸、冒險、蠻干的違章行為才能得以徹底根除。只有這樣，才能保證安全生產(chǎn)。

　　二、某鄉(xiāng)辦煤礦。

　　設(shè)計年產(chǎn)量3萬噸，實際年產(chǎn)量6萬噸。立井開拓，中央邊界式通風。