2002年4月，該廠修建用來搬運原料的卷揚機提升系統，卷揚機提升鈄長約60米，垂直高度30多米，上工區在半山腰，下工區在卸貨停車場，操作平臺設在上工區，卷揚機于2002年10月初建成投入使用。該廠委托安全評價機構進行了安全評價，安全評價機構明確指出自制的卷揚機不能使用，如要使用須經有關部門檢驗鑒定合格。當地公安部門在2002年11月1日對該廠檢查中，特別指出卷揚機不得用于運輸藥料，并提出書面整改意見。法人代表A當場表示，不采用機械方式搬運黑火藥，卷揚機只是用來搬運輔助材料，決不運載帶藥原料和人，廠里也制訂了制度并告知全廠職工，違者罰款。A還以書面形式向公安部門作出保證，決不會用卷揚機來搬運黑火藥和人。但事實上，自2002年10月份以來，該廠曾經多次利用卷揚機來搬運過黑火藥，A對此視而不見。

　　2003年2月22日，廠安全負責人B前往某市購買黑火藥和煙花材料，當日在該市租用了2輛5噸解放牌貨車。23日上午，一輛車載4噸黑火藥和1噸高氯酸鉀，另一輛裝載約7噸的煙花材料。B負責押運。車抵達后，根據副廠長C的指示，B指揮司機將第一輛車先行開至卷揚機下工區，副廠長C指派3名工人去卸貨，將車上的高氯酸鉀和黑火藥卸下裝入卷揚機的吊藍提升到上工區。為加快搬運速度，C又去找幾輛手推車來運送，當天值班管理人員D也分別指派9名工人到卷揚機上工區去搬運。未經專業培訓的D操作卷揚機，2名工人在旁負責卸貨，其余7名工人用2輛手推車將貨物搬運入庫。卷揚機前兩次提升上來的是高氯酸鉀，在提升期間，卷揚機曾發生吊籃下滑的故障。第三次提升黑火藥時，因提升過卷、鋼絲繩突然崩斷，吊籃墜落至下工區地面，發生爆炸事故，造成8人死亡，2人重傷、20人輕傷。

　　根據上述事故案例回答下列問題：

　　1、請確定這起事故的性質，并說明理由。

　　2、請分析這起事故的原因。

　　3、寫出有關責任人的錯誤事實。

　　4、請根據這起事故的特點，提出整改(防范)措施。

　　根據題目交代的情節，要求回答4個問題。

　　首先，這起事故是一起責任事故。其理由可見事故原因的分析。

　　第二，對事故的原因的分析�？煞譃槭鹿实闹苯釉蚝烷g接原因。

　　直接原因：主要企業采用未經專業檢測檢驗機構檢測合格的自制的卷揚機，擅自提升煙花爆竹藥料和物。值班管理人員D未經培訓，無證作業，違法違規操作卷揚機提升高氯酸鉀和黑火藥。并在提升運行過程中已發生了二次吊籃下滑的故障后，沒有及時采取檢查、修理、停運等措施，而是繼續冒險蠻干，違法違章操作，導致了事故的發生。

　　事故的間接原因：

　　一是企業違反《安全生產法》第二十九條“安全設備的設計、制造、安裝、使用、檢測、維修、改造和報廢，應當符合國家標準或者行業標準。生產經營單位必須對安全設備進行經常性維護、保養，并定期檢測，保證正運轉。維護、保養、檢測應當作好記錄，并由有關人員簽字”的規定，在卷揚機安全設備的設計、制造、安裝、使用、檢測、維修6個環節均沒有嚴格依法履行自己的職責;

　　二是安全管理混亂，制度虛設。在公安部門檢查下達書面整改意見后，法人代表A作出書面承諾，制訂了制度，但是未能履行承諾和遵守規章制度，三違現象嚴重;

　　三是未能按照《安全生產法》第二十三條“生產經營單位的特種作業人員必須按照國家有關規定經專門的安全作業培訓，取得特種作業操作資格證書，方可上崗作業”的規定，未履行企業特種作業人員持證上崗制度;

　　四是職工安全意識低，素質差。企業的制度已告知全廠職工，卷揚機決不運載藥料和人，在事故當天20多名職工對企業的違法違規行為和事故征兆無一人制止或者提出異議。

　　五是安全監督執法的公安部門未能正確履行監管職責，對安全評價機構提出的，自制卷揚機必須通過有關部門檢驗鑒定合格，方可作用的建議，在企業作出書面保證不采用機械方式搬運藥料和人的承諾后，認可了企業違規行為。

　　第三，事故有關責任人的問題。

　　1、企業法人代表A.A是企業安全生產的第一責任人，企業安全生產責任不落實，管理混亂，特別是對卷揚機的設計、制造、安裝、使用、檢測、維修，特種作業人員的培訓沒有按照法律法規的規定要求去做，嚴重違反了國家法律法規和技術標準，對這起事故負有主要領導責任。

　　2、廠方安全負責人B.主管企業的安全生產工作，對企業的安全生產管理混亂，沒有聽取安全評價機構的建議，不向法人代表A提出建議，企業習慣性違法違規視而不見，制止不力，工作失職，對這起事故負有直接領導責任。

　　3、副廠長C.違法違規指揮司機將車開至卷揚機下工，指派工人違章作業，將車上的高氯酸鉀和黑火藥卸下裝入卷揚機的吊籃提升到上工區，對這起事故負有直接領導責任。

　　4、值班管理人員B.違法違規無證作業，發現事故征兆沒有及時采取措施，仍冒險蠻干，是這起事故的直接責任者。

　　5、公安部門若干人(主管領導、2002年11月1日檢查人員、主管人員等)。雖然以書面的形式下達了整改意見，但是對于企業法人代表A的口頭和書面的承諾，表示了認可，是在明知企業違法的情況下監督執法不力，對這起事故負有重要的管理責任。

　　7、另一輛超載車司機。違規超載運輸，對這起事故沒有直接的責任關系，但有違法違規的行為，應予處罰。

　　1、要認真貫徹落實《安全生產法》等法律法規的規定，堅持“安全第一，預防為主”的方針，切實解決嚴不起來，落實不下去的問題。完善各項規章制度，明確安全生產責任制，形成一級抓一級，一級對一級負責的責任體系。

　　2、嚴格安全設備的設計、制造、安裝、使用、檢測、維修、改造和報廢制度，嚴格安全設備經常性維護、保養，并定期檢測的制度，凡不符合國家標準或者行業標準的安全設備以及國家明令淘汰的設備必須依法停止使用。

　　3、加強職工的安全培訓教育，提高職工的安全意識，形成自覺抵制違法違章指揮、違法違章作業、違反勞動紀律的行為。要嚴格特種作業人員專業培訓持證上崗制度，對不符合規定的，決不能上崗作業。

　　4、加強安全生產的監督執法，依法查處違法違規的行為。行政執法要公正、公平、公開，對法律法規已作出明確規定的，不能網開一面，更不得聽信保證，對檢查出來的事故隱患要一查到底，跟蹤落實情況，直到消除事故隱患為止。

　　5、完善重大危險源的監督管理制度，切實開展好重大危險源的普查、登記、分級、建檔、監測、監控，以及事故應急預案的建設，做到防范在先，科學決策，強化管理。

   　相關鏈接：2004年安全師《安全生產法及相關法律知識》試題

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