2015西綜診斷學病癥及問診要點：便血

　　便血(hematoehezia)是指消化道出血，血液由肛門排出。便血顏色可呈鮮紅、暗紅或黑色。少量出血不造成糞便顏色改變，須經隱血試驗才能確定者，稱為隱血(OC(：ultblood)。

　　【病因】

　　引起便血的原因很多，常見的有下列疾病。

　　(一)下消化道疾病

　　1.小腸疾病腸結核、腸傷寒、急性出血性壞死性腸炎、鉤蟲病、Crohn病、小腸腫瘤、小腸血管瘤、空腸憩室炎或潰瘍、Meckel憩室炎或潰瘍、腸套疊等。

　　2.結腸疾病 急性細菌性痢疾、阿米巴痢疾、血吸蟲病、潰瘍性結腸炎、結腸憩室炎、結腸癌、結腸息肉、缺血性結腸炎等。

　　3.直腸肛管疾病 直腸肛管損傷、非特異性直腸炎、放射性直腸炎、直腸息肉、直腸癌、痔、肛裂、肛瘺等。

　　4.血管病變 如血管瘤、毛細血管擴張癥、血管畸形、血管退行性變、缺血性腸炎、靜脈曲張等。

　　(二)上消化道疾病

　　見本章第十一節，視出血的量與速度的不同，可表現為便血或黑便。

　　(三)全身性疾病 ‘

　　白血病、血小板減少性紫癜、血友病、遺傳性毛細血管擴張癥、維生素C及K缺乏癥、肝臟疾病、尿毒癥：流行性出血熱、敗血癥等。

　　【臨床表現】

　　便血多為下消化道出血，可表現為急性大出血、慢性少量出血及間歇性出血。便血顏色可因出血部位不同、出向量的多少以及血液在腸腔內停留時間的長短而異。如出血量多、速度快則呈鮮紅色;若出血量小、速度慢，血液在腸道內停留時間較長，則可為暗紅色。糞便可全為血液或混合有糞便，也可僅黏附于糞便表面或于排便后肛門滴血。消化道出血每日在5m1以下者，無肉眼可見的糞便顏色改變，稱為隱血便，隱血便須用隱血試驗才能確定。一般的隱血試驗雖敏感性高，但有一定的假陽性，使用抗人血紅蛋白單克隆抗體的免疫學檢測，可以避免其假陽性。

　　【伴隨癥狀】

　　引起便血的疾病很多，為進一步明確診斷必須結合其他癥狀全面綜合考慮。

　　1.腹痛慢性反復上腹痛，且呈周期性與節律性，出血后疼痛減輕，見于消化性潰瘍;上腹絞痛或有黃疸伴便血者，應考慮膽道出血;腹痛時排血便或膿血便，便后腹痛減輕，見于細菌性痢疾、阿米巴痢疾或潰瘍性結腸炎;腹痛伴便血還見于急性出血性壞死性腸炎、腸套疊、腸系膜血栓形成或栓塞、膈疝等。

　　2.里急后重(tenesmus) 即肛門墜脹感。感覺排便未凈，排便頻繁，但每次排便量甚少，且排便后未感輕松，提示為肛門、直腸疾病，見于痢疾、直腸炎及直腸癌。

　　3.發熱便血伴發熱常見于傳染性疾病，如敗血癥、流行性出血熱、鉤端螺旋體病或部分惡性腫瘤，如腸道淋巴瘤、白血病等。

　　4.全身出血傾向 便血伴皮膚黏膜出血者，可見于急性傳染性疾病及血液疾病，如重癥肝炎、流行性出血熱、白血病、過敏性紫癜、血友病等。

　　5.皮膚改變皮膚有蜘蛛痣及肝掌者，便血可能與肝硬化門脈高壓有關。皮膚黏膜有毛細血管擴張，提示便血可能由遺傳性毛細血管擴張癥所致。

　　6.腹部腫塊便血伴腹部腫塊者，應考慮腸道惡性淋巴瘤、結腸癌、腸結核、腸套疊及crohn病等。

　　【問診要點】

　　1.便血的病因和誘因 是否有飲食不節、進食生冷、辛辣刺激等食物史。有否服藥史或集體發病。便血的顏色及其與大便的關系可以幫助推測出血的部位、速度及可能的病因。

　　2.便血量如同嘔血量一樣，可以作為估計失血量的參考。但是由于糞便量的影響，需結合患者全身表現才能大致估計失血量。

　　3.患者一般情況 如是否伴有頭暈、眼花、心慌、出汗等，可以幫助判斷血容量丟失情況。

　　4.過去有否腹瀉、腹痛、腸鳴、痔、肛裂病史，有否使用抗凝藥物，有否胃腸手術史等。

　　醫學重在臨床實踐，希望每一位考生都能夠先把理論知識學扎實，對自己也對病人負責，最后預祝大家2015年考研勝利!

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