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　　第十章 神經系統疾病患兒的護理

　　【大綱要求】

　　【復習重點】

第一節　小兒神經系統解剖生理特點

　　(一)小兒神經系統特點

　　1.大腦　小兒出生時大腦的重量約370g，占體重的1/8～1/9。

　　2.脊髓　小兒脊髓的發育，在出生時已較為成熟，約重2～6g，是成人脊髓的1/4～1/5，

　　脊髓的末端在第二腰椎下緣，新生兒時達第3腰椎水平，隨年齡增長，4歲時達1腰椎上緣。所以腰椎穿刺時注意。

　　小兒腦脊液檢查正常值

　　(二)神經反射

　　1.終身存在的反射

　　(1)淺反射：

　　出生時即生存，終生不消失的反射，包括角膜反射、瞳孔反射、結膜反射、吞咽反射。提睪反射到出生4～6個月后才明顯。

　　(2)腱反射：從新生兒期可引出肱二頭肌、肱三頭肌腱反射、膝腱反射、跟腱反射等。腱反射的減弱或消失提示神經、肌肉、神經肌肉結合處或小腦病變。

　　2.小兒時期暫時性反射

　　隨著年齡增長，在一定年齡反射消失。

　　(1)出生時存在，以后逐漸消失的反射。

　　3.病理反射

　　巴賓斯基(Babinski)征(2歲以下小兒巴賓斯基征陽性可考慮為生理現象)、戈登(Gordon)征、霍夫曼(Hoffmann)征、查多克(Chaddock)征等。

　　4.腦膜刺激征

　　頸強直、凱爾尼格(Kernig)征、布魯津斯基(Brudzninski)征等。

　　第二節　化膿性腦膜炎

　　化膿性腦膜炎

　　是小兒、尤其嬰幼兒時期常見的中樞神經系統化膿性細菌的感染性疾病。

　　臨床以急性發熱、驚厥、意識障礙、顱內壓增高和腦膜刺激征、以及腦脊液膿性改變為特征。

　　[致病菌]

　　化膿性腦膜炎常見的病原體有腦膜炎奈瑟菌、流感嗜血桿菌、大腸埃希菌、肺炎鏈球菌、葡萄球菌等，其中腦膜炎奈瑟菌、流感嗜血桿菌最為多見。

　　入侵途徑

　　致病菌可通過多種途徑侵入腦膜：

　　(1)最常見的途徑是通過血流，即菌血癥抵達腦膜微血管。致病菌大多由上呼吸道入侵血流(菌血癥)。

　　(2)鄰近組織器官感染。

　　(3)與顱腔存在直接通道，如顱骨骨折。

　　臨床表現

　　大多急性起病。部分患兒病前有上呼吸道或胃腸道感染病史。化膿性腦膜炎可分為兩種：

　　1.暴發型 患兒起病急，發熱、頭痛、嘔吐、煩躁、抽搐等，腦膜刺激征陽性。皮膚迅速出現出血點或淤斑，意識障礙、血壓下降和彌散性血管內凝血，進行性休克的癥狀，治療若不及時24小時內死亡。常見病原體為腦膜炎奈瑟菌。

　　2.亞急型 發病前數日可有上呼吸道或胃腸道感染的癥狀，年長兒可訴頭痛、肌肉酸痛，嬰幼兒則表現發熱、嘔吐、煩躁、易激惹、精神委靡、目光凝視、驚厥、昏迷。病原體常見于流感嗜血桿菌或肺炎鏈球菌。

　　90%的化腦為5歲以下小兒，1歲以下是患病高峰，典型臨床表現可簡單概括為三個方面：

　　(1)感染中毒及急性腦功能障礙癥狀：

　　包括發熱、煩躁不安和進行性加重的意識障礙。隨病情加重，患兒逐漸從精神萎靡、嗜睡、昏睡、昏迷到深度昏迷。

　　腦膜炎雙球菌感染易有瘀癍、瘀點和休克。

　　(2)顱內壓增高表現：包括頭痛、嘔吐，嬰兒則有前囟飽滿與張力增高、頭圍增大等。合并腦疝時，則有呼吸不規則、突然意識障礙加重或瞳孔不等大等征兆。

　　高熱 皮膚黏膜瘀點、瘀斑 腦脊液

　　(3)腦膜刺激征：以頸強直最常見，其他如Kernig征和Brudzinski征陽性。

　　高熱高熱皮膚黏膜瘀點、瘀斑腦脊液

　　并發癥和后遺癥

　　1.硬腦膜下積液

　　主要發生在1歲以下嬰兒。凡經化腦有效治療48～72小時后，體溫不退，意識障礙、驚厥、或顱壓增高等腦癥狀無好轉，甚至進行性加重者，首先應懷疑本癥可能性。

　　頭顱透光檢查和CT掃描可協助診斷，但最后確診，仍有賴硬膜下穿刺放出積液，同時也達到治療目的。

　　顱骨透照試驗

　　硬膜下積液透照

　　正常透照

　　腦積水：-腦脊液循環發生粘連阻塞。

　　腦室管膜炎

　　腦膿腫

　　腦性低鈉血癥

　　各種神經功能障礙

　　實驗室檢查1.腦脊液檢查

　　腦脊液檢查是確診本病的重要依據，典型病例表現為壓力增高，外觀混濁似米湯樣。

　　白細胞總數顯著增多多達1000×106/L，分類以中性粒細胞為主。

　　糖含量常有明顯降低，蛋白顯著增高。

　　確認致病菌對明確診斷和指導治療均有重要意義，涂片革蘭染色檢查致病菌簡便易行。

　　細菌培養陽性者應送藥物敏感試驗。

　　化腦鑒別總結-增

　　治療

　　(一)抗生素治療

　　1.用藥原則：敏感、易透過血腦屏障、殺菌藥物、靜脈給藥，做到早期、足量、足療程、聯合用藥。

　　病原菌明確前

　　目前主要選擇能快速在患者腦脊液中達到有效滅菌濃度的第三代頭孢菌素，包括頭孢噻肟200mg/(kg·d)，或頭孢曲松l00mg/(kg·d)。

　　早期用藥、聯合用藥、堅持用藥、對癥處理、治療并發癥及支持療法外，主要采取抗生素進行病原學治療。

　　(二)對癥和支持治療

　　1.急性期嚴密監測生命體征，預防腦疝發生。

　　2.及時控制驚厥發作，并防止再發。安定、魯米那、水合氯醛均可。

　　3.顱內高壓-甘露醇。

　　化膿性腦膜炎出現顱壓高時首選的脫水劑是

　　A.50%葡萄糖液

　　B.20%甘露醇

　　C.50%甘油口服

　　D.呋塞米

　　E.地塞米松

　　【正確答案】B

　　【答案解析】顱內高壓-甘露醇。

　　護理措施

　　1.—般護理及飲食管理

　�、俦３植∈业臏囟仍�18～22℃，濕度50%～60%;

　�、诠膭罨純憾囡嬎w溫大于38.5℃，應在30分鐘內使體溫降至正常水平。降溫的方法可用物理降溫(頭枕冰袋、乙醇擦浴、溫水浴)，藥物降溫(阿苯片、對乙酰氨基酚、阿司匹林等)每4小時測體溫一次，并記錄。

　　給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食，不能進食者，給予鼻飼。準確記錄24小時出入液量。

　　小兒先心-20～22℃，濕度55%～60%，

　　肺炎-室溫維持在18～20℃，濕度60%為宜。

　　2.觀察病情對癥處理

　　觀察皮膚彈性、黏膜濕潤的程度。15～30分鐘巡視病房一次，每4小時測T、P、R、BP并記錄，發現問題及時通知醫生并做好搶救準備工作。

　　評估窒息危險發生的程度，嚴密觀察患兒生命體征、神志、瞳孔的變化，如有異常(脈搏減慢、呼吸節律不規則、瞳孔不等大等圓、對光反射減弱或消失)遵醫囑給予鎮靜藥(地西泮)、脫水藥(20%甘露醇每次1～2g/kg30分鐘內推入靜脈)，囑側臥位或頭偏向一側。備好吸痰用物。

　　3.防止并發癥

　　評估皮膚情況及可能受損的程度。保持皮膚(尤其注意臀部)清潔、干燥，大小便不能控制者應及時更換并沖洗肛周。及時更換潮濕的衣服，先穿患側，再穿健側，脫衣服時，應先脫健側，再脫患側。保持肢體在功能位上，防止足下垂的發生。每1～2小時翻身一次。翻身時避免拖、拉、拽等動作防止擦傷。減少探視的人員及探視次數，絕對臥床休息，治療及護理工作應相對集中，減少不必要的干擾。

　　必考點總結：

　�、俨∫�-肺炎鏈球菌、大腸桿菌。

　�、谂R床表現-高熱、皮膚黏膜、瘀點瘀斑。

　�、圯o助檢查-首選腦脊液。

　　④治療原則。

　　⑤并發癥-硬腦膜下積液。

　　處理硬腦膜下積液下述最有效的方法是

　　A.加大抗生素劑量

　　B.使用脫水劑

　　C.腰穿

　　D.硬膜下穿刺

　　E.及時更換抗生素

　　【正確答案】D

　　【答案解析】不僅可以診斷，還可以治療。

　　1歲患兒，已診斷為“化膿性腦膜炎”，曾用青霉素加氯霉素治療一周，病情好轉，體溫正常;近3天來又出現發熱、抽搐，查體;前囟緊張，腦脊液檢查示：外觀清亮，白細胞12×109/L，蛋白450mg/L;氯化物110mmol/L，糖4.0mmol/L，應首先考慮的護理診斷是

　　A.腦膜炎復發　B.硬腦膜下積液(膿)

　　C.腦水腫　　　D.腦膿腫

　　E.腦膜炎后遺癥

　　【正確答案】B

　　【答案解析】用抗生素治療無效。

　　一男嬰，8個月。已發熱驚厥3天，診斷為“化膿性腦膜炎”，下述哪項護理措施不當

　　A.及時退熱，控制驚厥發作

　　B.及早選用有效抗生素進行治療

　　C.保證足夠的熱量及液體

　　D.急性期可應用激素

　　E.必要時抽放腦脊液以降壓

　　【正確答案】E

　　【答案解析】易發生腦疝。

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