第三節　病毒性腦膜炎、腦炎

　　病毒性腦膜炎、腦炎是由多種病毒引起的中樞神經系統感染性疾病。

　　炎癥過程在腦膜，臨床重點表現為病毒性腦膜炎。

　　累及大腦實質時，則以病毒性腦炎為臨床表現。

　　(一)病因及發病機制

　　80%是由腸道病毒引起(如柯薩奇病毒、埃可病毒)，其次為蟲媒病毒(如乙腦病毒)、腮腺炎病毒和皰疹病毒等，蟲媒病毒致病者約占5%。

　　病理可見腦膜充血，腦膜和血管周圍有淋巴細胞和漿細胞浸潤。

　　血管內皮細胞及周圍組織壞死、神經髓鞘變性，神經元破壞。

　　(二)臨床表現

　　1.病毒性腦膜炎：急性起病，可先有數日前驅癥狀，主要癥狀為發熱、惡心、嘔吐，年長兒可自訴頭痛、頸、背、下肢疼痛、畏光等，但意識多不受累，可有頸強直，無局限性神經系統體征。病程大多在1～2周。

　　2.病毒性腦炎：開始時癥狀較輕，為不同程度的發熱，隨后體溫增高出現不同程度的意識障礙，輕者出現表情淡漠、嗜睡，重者神志不清、譫妄、昏迷，或出現精神障礙。顱內壓增高，表現為頭痛、嘔吐、局限性或全身性抽搐，嚴重者引起腦疝，甚至呼吸、循環衰竭死亡。

　　病毒性腦炎病程在2～3周。多數完全恢復，但少數留有智力發育落后、肢體癱瘓、癲癇等后遺癥。

　　(三)輔助檢查

　　1.腦脊液

　　增高，細胞數大多在(10～500)×106/L，早期以中性粒細胞為主，后期以淋巴細胞為主，蛋白質輕度增高，糖和氯化物一般在正常范圍。

　　2.病毒學檢查：部分患兒腦脊液病毒培養及特異性抗體測試陽性。恢復血清特異性抗體滴度高于急性期4倍以上有診斷價值。

　　(四)治療原則

　　主要是支持和對癥治療，如降溫、止驚、降低顱內壓、改善腦微循環、搶救呼吸和循環衰竭。

　　抗病毒治療可選用阿昔洛韋等。

　　(五)護理措施

　　1.維持正常體溫監測體溫觀察熱型及伴隨癥狀。出汗后及時更換衣物，體溫>38.5℃時給予物理降溫或遵醫囑藥物降溫、靜脈補液。

　　2.促進腦功能的恢復，向患兒介紹環境，以減輕其不安與焦慮。

　　3.促進肢體功能的恢復：保持癱瘓肢體于功能位置。

　　加強防護措施，防碰傷。

　　4.注意病情觀察、保證營養供應。

　　(1)患兒取平臥位，一側背部稍墊高，頭偏向一側，以便讓分泌物排出;上半身可抬高20°～30°，利于靜脈回流，降低腦靜脈竇壓力，利于降顱壓。

　　(2)每2小時翻身一次，輕拍前促痰排出，減少墜積性肺炎。

　　(3)密切觀察瞳孔及呼吸，以防因移動體位至腦疝形成和呼吸驟停。

　　(4)保持呼吸道通暢、給氧，如痰液堵塞，立即執行氣管吸痰，必要時做氣管切開或使用人工呼吸。

　　(5)控制驚厥、保持鎮靜，因任何躁動不安均能加重腦缺氧。遵囑使用鎮靜藥、抗病毒藥、激素、促進蘇醒的藥物等。

第四節　急性感染性多發性神經根神經炎

　　急性感染性多發性神經根神經炎又稱格林-巴利綜合征，本病以夏秋季為疾病的高發季節，農村多于城市，常見10歲以內小兒。

　　臨床可見以急性、對稱性、弛緩性肢體癱瘓，伴有周圍性感覺障礙為主要特征。病程自限，大多數在數周內恢復。嚴重者急性起病死于呼吸衰竭。

　　(一)病因及發病機制

　　急性感染性多發性神經根神經炎，病因及發病機制并不明確。65%以上患兒患病前曾有病毒感染史。此外，受涼、疲勞也是本病的誘發因素。

　　(二)臨床表現

　　1.前驅感染：起病前1～6周，有數天的上呼吸道感染或輕度的腸道感染病史。

　　2.起病初期，先有肌肉不適或疼痛，常出現下肢肢體無力、麻木、疼痛，尤其在大腿前后側，疼痛感覺尤為明顯，可伴有發熱，2周內達到高峰。腓腸肌壓痛

　　3.運動障礙：自肢體遠端開始，首先表現為行走無力，易摔倒，肌肉無力呈對稱性，2～3日內，發展到上肢、腰背、軀干，患兒不能坐起和翻身，手足下垂，肢體癱瘓等，隨著病情的逐漸發展，肢體近端也呈弛緩性癱瘓。上行性癱瘓

　　4.腦神經障礙：表現為不能抬頭，吞咽困難、進食時有嗆咳，患側眼裂增大，鼻唇溝變淺或消失，口角向健側歪斜。

　　5.呼吸障礙：呼吸肌麻痹后，可使呼吸淺表、咳嗽無力、聲音微弱、呼吸困難。

　　6.自主神經障礙：自主神經受累時，表現可有視物不清、多汗、面色潮紅、腹痛、直立性低血壓、心律不齊，甚至發生心臟驟停。

　　7.感覺障礙：年長兒可訴手足麻木、疼痛，早期可出現手套或襪套狀感覺減退。

　　(三)輔助檢查

　　1.血液檢查：中性粒細胞增高，血清免疫球蛋白IgM、IgA、IgG均有增高。IgM增高最為顯著。肌酸激酶可輕度升高。

　　2.腦脊液檢查：80%～90%患兒腦脊液蛋白含量逐漸增高，2～3周可達正常時的2倍。4周后逐漸下降。細胞數正常，蛋白細胞分離現象為本病的特征，糖含量正常，細菌培養陰性。

　　(四)治療原則

　　生命支持、對癥處理、呼吸肌麻痹搶救。

　　藥物治療、血漿置換和靜脈滴注大劑量免疫球蛋白能明顯地縮短病程，改善預后。

　　(五)護理措施

　　1.呼吸功能維持：評估清理呼吸道無效的程度。保持室內空氣新鮮、溫濕適宜，溫度20～22℃，濕度55%～60%，每2～4小時觀察患兒的神志、面色、呼吸、心律、心率、血壓及胸廓起伏的深度，了解患兒呼吸肌及膈肌麻痹的情況。

　　小兒先心-20～22℃，濕度55%～60%，

　　化腦-18～22℃，濕度50%～60%;

　　肺炎-室溫維持在18～20℃，濕度60%為宜。呼吸困難者應給予低流量氧氣吸入。

　　患兒自主呼吸不能提供足夠的氧氣量時，可遵醫囑給予機械人工呼吸。

　　每1～2小時監測呼吸機的各項指標，觀察患兒生命體征，每1～2小時給予翻身、拍背一次，促進痰液排出，防止發生墜積性肺炎。

　　每2～4小時觀察患兒的神志、面色、呼吸、心律、心率、血壓。

　　每1～2小時監測呼吸機的各項指標，觀察患兒生命體征。

　　每1～2小時給予翻身、拍背一次。

　　2.皮膚的護理：評估皮膚受壓的程度。評估皮膚受壓的程度。保持床單位的干凈、整潔、無渣屑。衣服無皺褶，可將衣服反穿于身上，便于進行操作。骨隆突處給予棉墊或氣墊圈保護，也可用30%～50%紅花酒精定時按摩，定時翻身，防止壓瘡發生。

　　3.營養維持：患兒的營養狀況。監測患兒的營養攝入情況。每周測體重一次。給予高蛋白、高熱量、高維生素易消化的飲食，少量多餐。

　　4.預防感染：保持病室空氣新鮮、溫濕度適宜，病室每日空氣消毒2次，縮短探視的時間與次數。嚴格執行無菌操作技術。與感染的病人分室居住，盡量避免接觸。根據天氣變化增減衣服，防止受涼。

　　5.運動障礙的護理：評估軀體障礙的損傷程度。

　　急性期，保持癱瘓肢體功能位置，肢體做被動鍛煉。

　　恢復期，鼓勵患兒進行肢體的被動或主動功能鍛煉，如吹氣球、手握筆。

　　6.對癥護理：評估體溫的變化程度。

　　每4小時測體溫一次。保持體溫在36～37.4℃。

　　體溫增高時可給予物理降溫或藥物降溫。遵醫囑給予抗生素。

　　男，15歲，突起四肢無力2天，查體：四肢肌力2級，肌張力低，腱反射消失，病理征未引出，無明顯感覺障礙，雙側腓腸肌握痛。最可能的疾病是

　　A.重癥肌無力

　　B.周期性麻痹

　　C.吉蘭巴雷綜合征

　　D.多發性肌炎

　　E.急性脊髓炎

　　【正確答案】C

　　【答案解析】吉蘭巴雷綜合征臨床表現：肌肉不適或疼痛，常出現下肢肢體無力、麻木、疼痛。肢體遠端開始，首先表現為行走無力，易摔倒，肌肉無力呈對稱性，2～3日內，發展到上肢、腰背、軀干，患兒不能坐起和翻身，手足下垂，肢體癱瘓等，隨著病情的逐漸發展，肢體近端也呈弛緩性癱瘓。

　　第五節　腦性癱瘓

　　腦性癱瘓是指發育早期階段(出生前到出生后1個月期間)多種原因引起的腦損傷，致非進行性中樞性運動功能障礙和姿勢異常。

　　可伴有癲癇、智力低下，抽搐及視、聽或語言功能障礙。我國患病率約2%左右。

　　(一)病因及發病機制

　　腦性癱瘓可由多種原因引起，一般可將致病因分為3類：

　　1.出生前：胎兒期的感染、出血、發育畸形以及母親妊娠時有高血壓、糖尿病、腹部外傷、接觸放射線等。

　　2.出生時：羊水阻塞、早產、窒息、難產、產鉗夾傷等。

　　3.出生后：缺氧、感染、外傷、顱內出血、核黃疸等。

　　(二)臨床表現

　　1.痙攣型腦癱：嬰幼兒時期即出現癥狀。病變主要在錐體束，表現多為雙側性，表現為肌張力增高，尤以下肢最明顯，抱起時，兩腿交叉成剪刀樣足跟懸空、足尖著地、上肢屈曲內收。

　　輕癥兩手動作不靈敏，步態不穩。癱瘓形式可有四肢癱、偏癱、截癱和單癱。

　　2.手足徐動型腦癱：多數肌張力減低。同時伴有無目的、不自主的動作或動作過多，可呈震顫、舞蹈樣動作，睡眠時消失。

　　3.共濟失調型：病變主要在小腦。表現為步態不穩，快變輪換的動作差，肌張力低下，指鼻試驗陽性等。

　　4.混合型：以痙攣型和運動障礙型混合并存多見。此型常見智力低下、運動障礙，嚴重者可伴有癲癇發作、語言障礙、視覺和聽覺障礙等。

　　5.伴隨癥狀和疾�。耗X損傷的共同表現，一半以上癱瘓患兒合并智力低下、聽力和語言發育障礙，其他還有視力障礙、易激惹、小頭畸形、癲癇等。

　　(三)輔助檢查

　　腦干聽覺誘發試驗陽性率約1/3。

　　影像學檢查(CT)可見腦萎縮、腦室擴大、腦室密度減低、腦積水、鈣化灶及畸形等表現。

　　(四)治療原則

　　早診斷、早治療，促進正常運動發育，抑制異常運動和姿勢，功能訓練(體能、技能、語言訓練)，矯形手術。

　　(五)護理措施

　　1.營養維持：評估進食自理的程度。提供進餐環境，盡可能鼓勵患兒自己進食，挑選容易咽下的食品。協助進餐時，態度要和藹，進食不可過快，保證患兒有充分的咀嚼時間。進食中，囑患兒不要說話，以免發生誤吸。保持口腔衛生，每次進餐前后，做好口腔護理。評估患兒的營養狀況。

　　每周測體重一次。給予高蛋白、高熱量、高維生素易消化的飲食，少量多餐，吞咽有困難者遵醫囑給予鼻飼。及時增加鐵劑，積極預防貧血。

　　2.功能訓練：評估軀體障礙的程度。加強健康教育指導，說明活動及鍛煉的重要性。鼓勵患兒每天活動各個關節，鍛煉肌肉的力量和耐力，協助肢體康復。對癱瘓的肢體應保持功能并進行被動或主動運動，促進肌肉、關節活動和改善肌張力。還可配合推拿、按摩、針刺及理療等，以糾正異常姿勢。

　　3.防止外傷與意外：勿強行按壓患側肢體，以免引起骨折。鍛煉活動時，注意周圍環境，移開阻擋物體，并加以保護。

　　4.皮膚護理：評估患兒皮膚受壓的程度。保持床單位的干凈、整潔、無渣屑、無皺褶。對患側肢體加以保護，防止不自主運動時損傷。及時更換尿布，防止臀紅的發生。幫助患兒更換體位，減輕局部皮膚的壓力。

　　5.健康教育

　　認真做好產前保健，孕母保持精神愉快，減少各種細菌和病毒的感染，避免外傷及早產、難產。

　　血型不合者應及早給予母體預防措施，防止發生膽紅素腦病。

　　做好腦性癱瘓兒的特殊教育：對他們應進行一些特殊的教育和職業訓練，培養克服困難的信心。

　　第六節　注意缺陷多動障礙

　　注意缺陷多動障礙是以多動、注意力不集中、有攻擊行為、參與事件能力差、但智力基本正常為其特點的一組綜合征。

　　半數患兒<4歲起病，男孩比女孩發病率高，約為4:1～9:1，1/3以上患兒伴有學習困難及心理異常。

　　(一)病因及發病機制

　　發病原因尚不清楚，可能是一種多基因的遺傳性疾病;同時，可能與產前、產時、產后的輕度腦損傷有關。

　　發病機制不明，已知的有關因素是：該患兒全腦葡萄糖代謝率減低，尤其是運動前回、前額皮質，而前額皮質與注意力形成有關。

　　(二)臨床表現

　　臨床主要癥狀為注意力缺陷和活動過度。兩者多同時存在。

　　1.注意力缺陷：本癥必有表現之一，患兒注意力短暫、易隨環境轉移，在玩和學習時往往心不在焉。做事有始無終，對各方面的刺激都起反應。聽課不專心。

　　2.活動過度：患兒從小表現興奮多動，多跑動、爬高上低，不得安寧。上課時小動作不停，搖椅轉身，離位走動，叫喊講話，擾亂課堂秩序，翻箱倒柜，干擾別人的活動，引人厭煩。

　　3.其他表現：患兒缺乏克制力、任性沖動、情緒不穩，伴有學習困難，神經發育障礙或延遲(如精細協調動作笨拙、語言發育延遲、智力偏低)等。

　　(三)治療原則

　　除心理治療和教育外，有效的藥物為神經興奮劑，如哌甲酯(利他林)、苯丙胺、匹莫林。

　　用藥從小劑量開始，白天早餐后頓服，節假日停藥，6歲以下及青春期以后原則上不用藥。

　　(四)護理措施-了解

　　1.心理護理：根據患兒臨床表現，尋找病因，驅除致病因素，對患兒要有耐心，避免打罵、呵斥等不良刺激，要善于發現患兒的優點，給予表揚，以提高患兒的自信心。

　　對于攻擊行為，應制止，不可忽視，告訴家長應與學校取得聯系，不要歧視患兒，共同教育，共同管理，使患兒的行為得到控制。

　　2.一般護理：評估睡眠形態紊亂的程度。保持室內空氣新鮮、安靜。睡眠前，不聽引起興奮的音樂，用溫水洗腳，關閉門窗，拉上窗簾，創造睡眠環境。指導患兒不做危險動作，防止受傷等。

　　3.藥物治療的護理：用藥要從小劑量開始，以定期用量表監測患兒癥狀及藥物的副作用。

　　結締組織病是指以結締組織發炎、水腫、增生和變性為主要病變，出現關節、肌肉疼痛或僵硬等癥狀的一組疾患，亦稱為風濕性疾病。

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