前置胎盤

　　①妊娠28周后，胎盤附著于子宮下段，甚至胎盤下緣達到或覆蓋子宮頸內口，其位置低于胎先露部。

　　②臨床表現——妊娠晚期或臨產時，發生無誘因、無痛性反復陰道流血。

　　③完全性前置胎盤(中央性前置胎盤)：子宮頸內口全部為胎盤組織所覆蓋。初次出血早，反復出血次數頻繁，量較多。

　　④部分性前置胎盤：子宮頸內口部分為胎盤組織所覆蓋。出血情況介于完全性前置胎盤和邊緣性前置胎盤之間。

　　⑤邊緣性前置胎盤：胎盤附著于子宮下段，邊緣不超越子宮頸內口。初次出血發生較晚，多于妊娠37～40周或臨產后，量較少。

　　⑥超聲波檢查——首選。

　　⑦陰道檢查——一般不主張應用。

　　⑧治療原則：制止出血、糾正貧血和預防感染。

　　期待療法——妊娠不足36周或估計胎兒體重小于2300g，陰道流血量不多，孕婦全身情況良好、胎兒存活者。

　　終止妊娠——入院時出血性休克者，或期待療法中發生大出血或出血量雖少，但妊娠已近足月或已臨產者：剖宮產術是主要手段。陰道分娩適用于邊緣性前置胎盤。

　　⑨需立即終止妊娠者，孕婦去枕側臥位。

　　妊娠合并病毒性肝炎

　　①妊娠期間孕婦容易感染病毒性肝炎，也易使原有的肝病加重。

　　②病毒性肝炎對妊娠的影響

　　孕早期——加重妊娠反應，晚期——妊娠期高血壓疾病發生率增高，易發生產后出血。

　　圍生兒患病率及死亡率高。

　　③輔助檢查

　　1)肝功能檢查：尿膽紅素陽性對病毒性肝炎有診斷意義。

　　2)血清病原學檢測及意義

　　甲型病毒性肝炎：急性期病人血清中抗HAV-IgM陽性有診斷意義。

　　乙型病毒性肝炎

　　HBsAg——HBV感染的特異性標志，見于慢性肝炎，病毒攜帶者;

　　抗HBs——機體曾經感染過HBV，但已具有免疫力;

　　HBeAg——肝細胞內有HBV活動性復制，具有傳染性;

　　抗HBe——血清中病毒顆粒減少或消失，傳染性減低;

　　抗HBc-IgM——HBV在體內復制，肝炎急性期;

　　抗HBc-IgG——恢復期或慢性感染。

　　丙型病毒性肝炎——血清中檢測出HCV抗體即可確診。

　　④治療原則：原則上不宜妊娠。增加休息，加強營養，積極保肝治療，預防感染。

　　重型肝炎——預防及治療肝性腦病的發生，限制蛋白質的攝入，每日應<0.5g/kg。

　　妊娠末期，積極治療24小時后，以剖宮產結束妊娠。

　　⑤急性肝炎應于痊愈后半年，最好2年后在醫師指導下妊娠。

　　⑥阻斷乙型肝炎的母嬰傳播：孕婦于妊娠28周起每4周肌內注射1次乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG)200單位，至分娩。

　　⑦嚴禁肥皂水灌腸。嚴密觀察肝性腦病前驅癥狀。預防產后出血，產前4小時及產后12小時內不宜使用肝素治療。

　　⑧臨產前1周開始服用維生素K、維生素C。

　　⑨乳汁中HBV-DNA陽性不宜哺乳。

　　母血HBsAg、HBeAg及抗-HBc三項陽性及后兩項陽性產婦均不宜哺乳。

　　⑩新生兒已接受免疫，母親為攜帶者(僅HBsAg陽性)，建議母乳喂養。

　　⑪新生兒出生后6小時內和1個月時各肌注1ml的HBIG，出生后24小時內、生后1個月、6個月分別注射乙型肝炎疫苗。

　　⑫大三陽：乙肝表面抗原(HBsAg)、乙肝e抗原(HBeAg)、乙肝核心抗體(抗HBC)三項陽性。

　　滴蟲陰道炎

　　①滴蟲陰道炎——陰道毛滴蟲引起。

　　②直接傳播：性交。

　　③間接傳播：游泳池、浴盆、衣物。

　　④醫源性感染：污染的器械及敷料。

　　⑤典型癥狀——陰道分泌物增加伴瘙癢。

　　⑥分泌物典型特點——稀薄泡沫狀。有其他細菌混合感染白帶可呈黃綠色、血性、膿性且有臭味。

　　⑦瘙癢部位：陰道口和外陰，局部灼熱、疼痛、性交痛，尿道口感染、血尿。吞噬精子造成不孕。

　　⑧檢查時可見陰道黏膜充血，可見后穹隆有呈黃綠色或膿性液性泡沫狀分泌物。

　　⑨輔助檢查：

　　生理鹽水懸滴法：敏感性率達60%～70%。

　　培養法：適于癥狀典型而懸滴法未見滴蟲者，其準確率可達98%左右。

　　⑩每次月經干凈后復查1次，連續3個月經周期均是陰性稱治愈。夫妻雙方同治。

　　局部治療：0.5%醋酸或1%乳酸或1:5000高錳酸鉀溶液陰道灌洗。然后陰道用藥——甲硝唑等。

　　全身治療：口服甲硝唑。

　　⑪口服甲硝唑可有食欲減退、惡心、嘔吐、頭痛、皮疹、白細胞減少等不良反應，一旦發現應停藥。

　　⑫治療期間禁止性生活。

　　⑬哺乳期婦女在用藥期間及用藥后24小時內不宜哺乳。

　　外陰陰道假絲酵母菌病

　　①傳染方式以內源性為主。

　　②病因及發病機制

　　孕婦、糖尿病、大量雌激素治療、長期應用抗生素者、服用皮質類固醇激素或免疫缺陷綜合征者易發此癥。

　　③臨床表現

　　癥狀：外陰、陰道奇癢，還可有尿痛、尿頻、性交痛，陰道分泌物典型特點為干酪樣白帶或豆渣樣白帶。

　　體征：小陰唇內側、陰道黏膜紅腫并附著白色塊狀薄膜，容易剝離，下面為糜爛及潰瘍。外陰可見紅斑、水腫，皮膚有抓痕。

　　④輔助檢查

　　懸滴檢查：光鏡下檢查見到白色假絲酵母菌芽孢和菌絲可確診。

　　pH測定具有重要鑒別意義，pH<4.5，可能為單純假絲酵母菌感染，PH>4.5，并且涂片中有白細胞，可能為混合感染。

　　⑤治療原則

　　消除病因——糖尿病，長期應用廣譜抗生素、雌激素、皮質類固醇者應停藥。

　　陰道用藥：制霉菌素栓劑、克霉唑栓劑、咪康唑栓劑置于陰道內。

　　陰道灌洗：用2%～4%碳酸氫鈉。

　　全身用藥——氟康唑。

　　⑥護理措施

　　每日清洗外陰、更換內褲。切忌搔抓。內褲應煮沸消毒。

　　陰道灌洗注意藥液濃度和治療時間，溫度一般40℃。

　　月經前復查白帶。

　　葡萄胎

　　①陰道流血——最常見的癥狀。

　　②子宮異常增大、變軟：葡萄胎的迅速增長以及子宮腔內出血，子宮體積一般增長較快。

　　③卵巢黃素化囊腫若發生扭轉，可出現急性腹痛，葡萄胎清除后可自行消退。

　　④咯血：葡萄胎排出后多能自然消失。

　　⑤治療原則

　　清宮——葡萄胎一經確診，應立即給予清除。注意預防出血過多、穿孔及感染。

　　子宮切除術——年齡>40歲，葡萄胎惡變率較年輕婦女高4～6倍，處理時可直接切除子宮、保留附件。

　　黃素化囊腫一般情況下不需要處理。黃素化囊腫扭轉且卵巢血運發生障礙應手術切除一側卵巢。

　　⑥預防感染：病人陰道流血期間，保持局部的清潔干燥，監測體溫，及時發現感染征兆。

　　⑦葡萄胎一經診斷應立即清宮，為防止術中大出血，術前建立靜脈通路，備血，做好搶救措施。

　　術前——排空膀胱，術中嚴密觀察病人一般情況，測量血壓、脈搏，防止出血性休克發生。

　　術后——刮出組織送病理檢查。

　　⑧飲食：高蛋白、高維生素、易消化飲食。

　　⑨葡萄胎清宮術后禁止性生活1個月。避孕1年，至少半年，避孕方法宜選用陰莖套。

　　⑩隨診時間：葡萄胎清宮術后必需每周查血或尿的hCG1次，直到陰性，以后每月1次，半年以后每6個月1次，至少隨訪2年。

　　⑪良性葡萄胎預后半年內復發→侵蝕性葡萄胎;

　　良性葡萄胎預后一年后復發→絨毛膜癌;

　　良性葡萄胎半年～一年內→兩種都有可能。

　　⑫絕對避孕1年，選擇工具避孕(陰莖套或陰道隔)。

　　功血

　　①無排卵性功血——青春期與絕經過渡期婦女。

　　排卵性功血多發生于生育年齡婦女。常見有兩種類型：黃體功能不足與子宮內膜不規則脫落。

　　②無排卵性功血：最常見癥狀——不規則子宮出血，其特點是：月經周期紊亂，經期長短不一，出血量時多時少。

　　根據異常子宮出血特點分為

　　月經過多：周期規則，經期大于7日或經量多于80ml;

　　經量過多：周期規則，經期正常，但經量過多;

　　子宮不規則過多出血：周期不規則，經期延長，經量過多;

　　子宮不規則出血：周期不規則，經期可延長而經量不太多。

　　③有排卵性功血

　　④基礎體溫測定——簡單易行的方法。排卵后體溫上升0.3～0.5℃。有排卵者的基礎體溫曲線呈雙相型，無排卵者基礎體溫始終處于較低水平，呈單相型。如黃體期短，提示黃體功能不足。子宮內膜不規則脫落者基礎體溫呈雙相型，但下降緩慢。

　　⑤診斷性刮宮(診刮)——通過診刮達到止血及明確子宮內膜病理診斷的目的。

　　⑥治療原則

　　無排卵性功血——止血、調整周期、促排卵。

　　絕經過渡期——止血、調整周期、減少經量、防止子宮內膜病變。

　　排卵性功血——恢復其黃體功能。

　　急性大出血、子宮內膜癌高危因素——刮宮術止血。

　　⑦護理措施

　　1)一般護理

　　食高蛋白、高維生素及含鐵量高的食物。

　　禁止盆浴，性生活。

　　2)大出血病人：絕對臥床休息，平臥位或仰臥位。

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