補液流程及原則

　　1. 液體量：正常成年人每日需要40-50ml/kg液體攝入，臥床患者每日入量不能少于35ml/kg，對于發(fā)熱患者，體溫大于37度，每升高一度，液體消耗量增加5ml/kg。

　　2. 電解質(zhì)：正常人每日需要鈉4.5g，鉀4-6g，鈣1g。

　　3. 能量：術(shù)前及術(shù)后臨時補液均以白液為主，無需過分關(guān)注能量攝入，即使關(guān)注也無法滿足。胃腸道術(shù)后病人及術(shù)后7日內(nèi)無法恢復(fù)正常飲食者需要TPN。

　　4. 術(shù)前補液適用于禁食禁水超過8h的患者，為了防止低血糖及低血容量等情況的發(fā)生，對于中午12點以后才能上臺手術(shù)以及一般情況較弱的病人，我們需要適當(dāng)予以補液。

　　5. 當(dāng)補液超過1500ml需適量加入膠體，晶體及膠體比例為3:1到4:1為宜，膠體量不能超過總液量的1/3。

　　正常輸液速度，每500ml液體需120到150min。例如：

　　一個70kg無基礎(chǔ)病患者，全量補液需2500-3500ml，如果患者返回病房時間較晚，需要適當(dāng)減少當(dāng)日液體入量：假設(shè)患者為晚8點以后返回病房，到次日上午9點的12h間，補液量就不要超過3000ml，其中包括1000ml葡萄糖氯化鈉、3支氯化鉀、1-2支葡萄糖酸鈣即可，其他液體以5%或10%葡萄糖溶液及膠體液補充。

　　對于術(shù)前補液患者，1000ml葡萄糖氯化鈉、2支氯化鉀、1支葡萄糖酸鈣可滿足絕大多數(shù)情況。

　　舉例

　　前面說的都是補液的基本原則，這里舉個例子，某病人手術(shù)順利安返病室，老大還在手術(shù)，小弟小妹獨守病房，可以簡單設(shè)計補液醫(yī)囑：

　　第一組液體：

　　500ml葡萄糖氯化鈉+1支氯化鉀+1支葡萄糖酸鈣;

　　第二組液體：

　　500ml葡萄糖氯化鈉+1支氯化鉀+1支葡萄糖酸鈣;

　　第三組液體：

　　羥乙基淀粉(萬汶)500ml;

　　第四組液體：

　　500ml10%葡萄糖

　　體重較大的病人可以再加500ml葡萄糖;以上足以應(yīng)付護士姐姐的催促了：)

　　注意事項

　　1. 重視圍手術(shù)期評估，嚴(yán)格評估心臟及腎臟功能(Echo及Cr)，術(shù)前營養(yǎng)狀況(體重及Alb值)，必要時查NT-ProBNP及心肌酶譜。

　　2. 注意術(shù)后定期復(fù)查血常規(guī)及肝腎功能，留取基線數(shù)據(jù)，根據(jù)電解質(zhì)水平調(diào)整補液參數(shù)，見尿補鉀(尿量少于40ml/h需謹(jǐn)慎慢速補鉀，尿量少于10ml/h禁止靜脈補鉀!!!)，每500ml晶體液內(nèi)最多加2.25g氯化鉀(一支半)，晶體液內(nèi)氯化鈉濃度不能超過3%，即500ml葡萄糖氯化鈉內(nèi)最多加10支濃鈉。

　　3. 對于存在心律失常患者，血鉀不能低于4.0mmol/L，恢復(fù)正常進食后盡早開始口服補鉀。

　　4. 對于糖尿病患者，補液需適當(dāng)予胰島素入液，1:4初始比例【胰島素(U)：葡萄糖(g)】，每袋液后測血糖，調(diào)整胰島素劑量。胰島素為經(jīng)驗性治療，禁止大劑量隨意入液，血糖可高不可低。

　　5. 低白蛋白血癥會導(dǎo)致傷口延遲愈合，Alb低于25g/L可考慮靜脈輸注適量人血白蛋白。

　　6. 關(guān)注術(shù)中出血及術(shù)后引流情況，關(guān)注血色素、紅細(xì)胞壓積及凝血指標(biāo)，Hb低于70g/L或Hb低于90g/L合并血流動力學(xué)不穩(wěn)定時需盡快聯(lián)系輸血科申請RBC及血漿。

　　7. 注意評估血流動力學(xué)及組織灌注。這個多為重癥醫(yī)學(xué)理論，需要動脈血壓及中心靜脈壓檢測，外科病房沒有條件，但值班時經(jīng)常會遇到病人心率增快的情況，對于低年資醫(yī)師十分棘手，如果想當(dāng)然的認(rèn)為是容量不足，而加快補液速度，很可能會出現(xiàn)問題。

　　遇到心率增快的病人，首先要排除是否存在鎮(zhèn)痛不足、體溫升高等常見原因，然后評估灌注情況：最方便準(zhǔn)確的是尿量檢測及血氣數(shù)據(jù)，床旁測肘靜脈壓在外科不推薦，如果尿量大于40ml/h(1000ml/day)、BE不低、乳酸不高，則不存在灌注不足表現(xiàn)，無需加快補液速度并繼續(xù)觀察。

　　如果不能確定，可以行簡單的容量負(fù)荷試驗，250ml平衡鹽溶液30min內(nèi)快速輸入，觀察心率、血壓的變化，確定存在容量反應(yīng)性可以繼續(xù)加快補液速度。

　　補液細(xì)節(jié)一

　　補鉀補鈣不成功，別忘了補鎂

　　補鉀口服后一般在 72 h 后血鉀即上升，如果服后 96 h 血鉀仍未上升，則應(yīng)懷疑有鎂缺乏。

　　這是因為當(dāng)鎂離子缺乏時，Na+-K+-ATP 酶不被激活，腎小管細(xì)胞則不能泵入 K+ 和泵出細(xì)胞內(nèi) Na+，可能導(dǎo)致腎臟排鉀過多。

　　所以此時即使補鉀，也是做無用功。

　　同時，低鎂還可抑制甲狀旁腺激素的釋放，造成低鈣血癥，所以低鈣血癥的患者，也要考慮是否由于鎂缺失引起，而同時給予補鎂。

　　補鎂方法

　　如果血鎂低于 0.5 mmol/L(正常值為：0.75-1.02 mmol/L)，則應(yīng)給予補鎂。

　　肌注法：25% 硫酸鎂 2 mL肌注，第 2 天注射 2 次，第 3 天注射 1 次。

　　口服：10% 的硫酸鎂口服，3 g/次，每 6 小時 1次，共服 4 次。

　　補液細(xì)節(jié)二

　　體溫升高，補液增加

　　體溫每升高 1℃，人的代謝上升 13%，也就是心率 8-12 次/min，呼吸 3~4 次/min，蒸發(fā)上升 0·1 g/kg·h 或 2~3 g/kg·d。

　　而體溫大于 37℃ 時，每升高 1°C，皮膚水分蒸發(fā)增加 3~5mL/kg，所以相對的補液也應(yīng)該增加。

　　這樣估算下來，體溫 41 ℃ 時，每日需增加補液 600~1000 mL。

　　但是，體溫低時，每下降 1 ℃，能量消耗下降 5%~6%，僅是上升的一半。

　　補液細(xì)節(jié)三

　　補鉀時可參考尿量

　　臨床上總在說「見尿補鉀」，所謂「見尿補鉀」旨在明確患者是否伴有腎功能衰竭，以防「補進去，出不來」，而出現(xiàn)高血鉀。

　　而「見尿補鉀」也并非有尿就行，還要求尿量大于 40 ml/h，如果沒有超過就繼續(xù)補液，直到尿量達(dá)到后再補鉀。

　　除此之外，臨床上還常說「多尿多補，少尿少補」，而具體多補、少補到什么程度呢?

　　其實，人體代謝鉀的能力大概為尿液：1 g/500 mL，根據(jù)尿量可以估測出每天的排鉀情況，而調(diào)整補鉀量。

　　補液細(xì)節(jié)四

　　酸中毒時要避免矯枉過正

　　嚴(yán)重酸中毒時，其目標(biāo)并非是將 PH 糾正到正常范圍(7.35~7.45)。而是糾正到 PH 7.2 或者等于 HCO3 為 20 即可。

　　且因肺臟的代償作用 PCO2 大多偏低，故可能需要的碳酸氫鈉并不多。

　　而為避免酸中毒糾正過快、過度，需先注射總量的 50%，待 HCO3 水平升高后再加以調(diào)整。

　　補液細(xì)節(jié)五

　　由尿量看補液量

　　腎功正常的患者，補液量可以通過尿液反應(yīng)：

　　成人均勻地維持每小時尿量 1ml/kg·h。尿量過少應(yīng)加快補液;過多則應(yīng)減慢不補液速度。

　　而有血紅蛋白尿者，尿量要求偏多;有心血管疾病、復(fù)合腦外傷或老年病人，則要求偏少。

　　補液細(xì)節(jié)六

　　患者出汗后，補液要增加

　　若環(huán)境超過 30 ℃，人體會出汗，一般中度的出汗，會濕透一套襯衫的量，出汗量大概為 500-1000 mL，重度出汗可達(dá) 300 mL/h。

　　所以，患者如果大量出汗，也要注意及時給予補液。

　　而除了出汗以外，氣管插管也會增加患者的蒸發(fā)量，通過呼吸蒸發(fā)會上升 2-3 倍，達(dá) 1000 mL。

　　補液細(xì)節(jié)七

　　輸血沖管，糖 or 鹽?

　　對于輸血沖管的問題，大家可謂眾說紛紜，有的人堅持用鹽水保險，而有的人則認(rèn)為糖鹽都可。

　　而根據(jù)《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》：

　　輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道;血液內(nèi)不得加入其他藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。

　　這是因為，所輸?shù)难杭尤肫咸烟腔蚱渌幬铮退闶堑葷B糖水，可能誘發(fā)溶血或輸血反應(yīng)。

　　補液細(xì)節(jié)八

　　輸?shù)鞍滓惨纯瓷眢w「餓不餓」

　　輸白蛋白的同時，也要注意機體的熱量給予是否充足，因機體在饑餓時會把蛋白當(dāng)做能量消耗掉，此時即使輸進去也白輸了。

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