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“護士須知|臨床補液總結(jié)”供考生參考,更多關(guān)于初級護師考試信息,請訪問考試吧初級護師考試網(wǎng)或微信搜索“萬題庫護師考試”。

  補液流程及原則

  1. 液體量:正常成年人每日需要40-50ml/kg液體攝入,臥床患者每日入量不能少于35ml/kg,對于發(fā)熱患者,體溫大于37度,每升高一度,液體消耗量增加5ml/kg。

  2. 電解質(zhì):正常人每日需要鈉4.5g,鉀4-6g,鈣1g。

  3. 能量:術(shù)前及術(shù)后臨時補液均以白液為主,無需過分關(guān)注能量攝入,即使關(guān)注也無法滿足。胃腸道術(shù)后病人及術(shù)后7日內(nèi)無法恢復(fù)正常飲食者需要TPN。

  4. 術(shù)前補液適用于禁食禁水超過8h的患者,為了防止低血糖及低血容量等情況的發(fā)生,對于中午12點以后才能上臺手術(shù)以及一般情況較弱的病人,我們需要適當(dāng)予以補液。

  5. 當(dāng)補液超過1500ml需適量加入膠體,晶體及膠體比例為3:1到4:1為宜,膠體量不能超過總液量的1/3。

  正常輸液速度,每500ml液體需120到150min。例如:

  一個70kg無基礎(chǔ)病患者,全量補液需2500-3500ml,如果患者返回病房時間較晚,需要適當(dāng)減少當(dāng)日液體入量:假設(shè)患者為晚8點以后返回病房,到次日上午9點的12h間,補液量就不要超過3000ml,其中包括1000ml葡萄糖氯化鈉、3支氯化鉀、1-2支葡萄糖酸鈣即可,其他液體以5%或10%葡萄糖溶液及膠體液補充。

  對于術(shù)前補液患者,1000ml葡萄糖氯化鈉、2支氯化鉀、1支葡萄糖酸鈣可滿足絕大多數(shù)情況。

  舉例

  前面說的都是補液的基本原則,這里舉個例子,某病人手術(shù)順利安返病室,老大還在手術(shù),小弟小妹獨守病房,可以簡單設(shè)計補液醫(yī)囑:

  第一組液體:

  500ml葡萄糖氯化鈉+1支氯化鉀+1支葡萄糖酸鈣;

  第二組液體:

  500ml葡萄糖氯化鈉+1支氯化鉀+1支葡萄糖酸鈣;

  第三組液體:

  羥乙基淀粉(萬汶)500ml;

  第四組液體:

  500ml10%葡萄糖

  體重較大的病人可以再加500ml葡萄糖;以上足以應(yīng)付護士姐姐的催促了:)

  注意事項

  1. 重視圍手術(shù)期評估,嚴(yán)格評估心臟及腎臟功能(Echo及Cr),術(shù)前營養(yǎng)狀況(體重及Alb值),必要時查NT-ProBNP及心肌酶譜。

  2. 注意術(shù)后定期復(fù)查血常規(guī)及肝腎功能,留取基線數(shù)據(jù),根據(jù)電解質(zhì)水平調(diào)整補液參數(shù),見尿補鉀(尿量少于40ml/h需謹(jǐn)慎慢速補鉀,尿量少于10ml/h禁止靜脈補鉀!!!),每500ml晶體液內(nèi)最多加2.25g氯化鉀(一支半),晶體液內(nèi)氯化鈉濃度不能超過3%,即500ml葡萄糖氯化鈉內(nèi)最多加10支濃鈉。

  3. 對于存在心律失常患者,血鉀不能低于4.0mmol/L,恢復(fù)正常進食后盡早開始口服補鉀。

  4. 對于糖尿病患者,補液需適當(dāng)予胰島素入液,1:4初始比例【胰島素(U):葡萄糖(g)】,每袋液后測血糖,調(diào)整胰島素劑量。胰島素為經(jīng)驗性治療,禁止大劑量隨意入液,血糖可高不可低。

  5. 低白蛋白血癥會導(dǎo)致傷口延遲愈合,Alb低于25g/L可考慮靜脈輸注適量人血白蛋白。

  6. 關(guān)注術(shù)中出血及術(shù)后引流情況,關(guān)注血色素、紅細(xì)胞壓積及凝血指標(biāo),Hb低于70g/L或Hb低于90g/L合并血流動力學(xué)不穩(wěn)定時需盡快聯(lián)系輸血科申請RBC及血漿。

  7. 注意評估血流動力學(xué)及組織灌注。這個多為重癥醫(yī)學(xué)理論,需要動脈血壓及中心靜脈壓檢測,外科病房沒有條件,但值班時經(jīng)常會遇到病人心率增快的情況,對于低年資醫(yī)師十分棘手,如果想當(dāng)然的認(rèn)為是容量不足,而加快補液速度,很可能會出現(xiàn)問題。

  遇到心率增快的病人,首先要排除是否存在鎮(zhèn)痛不足、體溫升高等常見原因,然后評估灌注情況:最方便準(zhǔn)確的是尿量檢測及血氣數(shù)據(jù),床旁測肘靜脈壓在外科不推薦,如果尿量大于40ml/h(1000ml/day)、BE不低、乳酸不高,則不存在灌注不足表現(xiàn),無需加快補液速度并繼續(xù)觀察。

  如果不能確定,可以行簡單的容量負(fù)荷試驗,250ml平衡鹽溶液30min內(nèi)快速輸入,觀察心率、血壓的變化,確定存在容量反應(yīng)性可以繼續(xù)加快補液速度。

  補液細(xì)節(jié)一

  補鉀補鈣不成功,別忘了補鎂

  補鉀口服后一般在 72 h 后血鉀即上升,如果服后 96 h 血鉀仍未上升,則應(yīng)懷疑有鎂缺乏。

  這是因為當(dāng)鎂離子缺乏時,Na+-K+-ATP 酶不被激活,腎小管細(xì)胞則不能泵入 K+ 和泵出細(xì)胞內(nèi) Na+,可能導(dǎo)致腎臟排鉀過多。

  所以此時即使補鉀,也是做無用功。

  同時,低鎂還可抑制甲狀旁腺激素的釋放,造成低鈣血癥,所以低鈣血癥的患者,也要考慮是否由于鎂缺失引起,而同時給予補鎂。

  補鎂方法

  如果血鎂低于 0.5 mmol/L(正常值為:0.75-1.02 mmol/L),則應(yīng)給予補鎂。

  肌注法:25% 硫酸鎂 2 mL肌注,第 2 天注射 2 次,第 3 天注射 1 次。

  口服:10% 的硫酸鎂口服,3 g/次,每 6 小時 1次,共服 4 次。

  補液細(xì)節(jié)二

  體溫升高,補液增加

  體溫每升高 1℃,人的代謝上升 13%,也就是心率 8-12 次/min,呼吸 3~4 次/min,蒸發(fā)上升 0·1 g/kg·h 或 2~3 g/kg·d。

  而體溫大于 37℃ 時,每升高 1°C,皮膚水分蒸發(fā)增加 3~5mL/kg,所以相對的補液也應(yīng)該增加。

  這樣估算下來,體溫 41 ℃ 時,每日需增加補液 600~1000 mL。

  但是,體溫低時,每下降 1 ℃,能量消耗下降 5%~6%,僅是上升的一半。

  補液細(xì)節(jié)三

  補鉀時可參考尿量

  臨床上總在說「見尿補鉀」,所謂「見尿補鉀」旨在明確患者是否伴有腎功能衰竭,以防「補進去,出不來」,而出現(xiàn)高血鉀。

  而「見尿補鉀」也并非有尿就行,還要求尿量大于 40 ml/h,如果沒有超過就繼續(xù)補液,直到尿量達(dá)到后再補鉀。

  除此之外,臨床上還常說「多尿多補,少尿少補」,而具體多補、少補到什么程度呢?

  其實,人體代謝鉀的能力大概為尿液:1 g/500 mL,根據(jù)尿量可以估測出每天的排鉀情況,而調(diào)整補鉀量。

  補液細(xì)節(jié)四

  酸中毒時要避免矯枉過正

  嚴(yán)重酸中毒時,其目標(biāo)并非是將 PH 糾正到正常范圍(7.35~7.45)。而是糾正到 PH 7.2 或者等于 HCO3 為 20 即可。

  且因肺臟的代償作用 PCO2 大多偏低,故可能需要的碳酸氫鈉并不多。

  而為避免酸中毒糾正過快、過度,需先注射總量的 50%,待 HCO3 水平升高后再加以調(diào)整。

  補液細(xì)節(jié)五

  由尿量看補液量

  腎功正常的患者,補液量可以通過尿液反應(yīng):

  成人均勻地維持每小時尿量 1ml/kg·h。尿量過少應(yīng)加快補液;過多則應(yīng)減慢不補液速度。

  而有血紅蛋白尿者,尿量要求偏多;有心血管疾病、復(fù)合腦外傷或老年病人,則要求偏少。

  補液細(xì)節(jié)六

  患者出汗后,補液要增加

  若環(huán)境超過 30 ℃,人體會出汗,一般中度的出汗,會濕透一套襯衫的量,出汗量大概為 500-1000 mL,重度出汗可達(dá) 300 mL/h。

  所以,患者如果大量出汗,也要注意及時給予補液。

  而除了出汗以外,氣管插管也會增加患者的蒸發(fā)量,通過呼吸蒸發(fā)會上升 2-3 倍,達(dá) 1000 mL。

  補液細(xì)節(jié)七

  輸血沖管,糖 or 鹽?

  對于輸血沖管的問題,大家可謂眾說紛紜,有的人堅持用鹽水保險,而有的人則認(rèn)為糖鹽都可。

  而根據(jù)《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》:

  輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道;血液內(nèi)不得加入其他藥物,如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。

  這是因為,所輸?shù)难杭尤肫咸烟腔蚱渌幬铮退闶堑葷B糖水,可能誘發(fā)溶血或輸血反應(yīng)。

  補液細(xì)節(jié)八

  輸?shù)鞍滓惨纯瓷眢w「餓不餓」

  輸白蛋白的同時,也要注意機體的熱量給予是否充足,因機體在饑餓時會把蛋白當(dāng)做能量消耗掉,此時即使輸進去也白輸了。

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