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　　​​保證患者安全的同時，也是對護理行為的保護，更是對自己的保護。

　　護理記錄是住院病人醫療文件中一個重要的組成部分，它記載著醫療機構及其醫務人員的活動實踐，是綜合評價護理工作質量的一個重要方面，也是醫療事故鑒定所必須的證據材料和訴訟時的重要證據。

　　《醫療事故處理條例》規定，患者有權復印或者復制其體溫單、護理記錄等病歷資料。因此，護理記錄書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整。

　　在此和大家分享5個與護理記錄相關的糾紛案例，值得護理管理者和臨床護士借鑒、學習。

　　01 無資格證，勿隨意使用電子簽名

　　某三級醫院新生兒科，值班護士畢業后即入職，尚未取得護士執業資格證。某天，一新生兒出現呼吸急促、吮吸差，醫囑給予相應處理。該值班護士使用其帶教老師的工號進行處理后記錄。

　　新生兒搶救無效、死亡。

　　爭議焦點：家屬起訴稱病歷虛假，理由是近期并沒有看到簽名的護士，家屬從網站上獲悉該帶教老師在該時間段外出參加會議。

　　最后結果：病歷不真實，承擔舉證不能后果。

　　提醒：可靠的電子簽名與手寫簽名或蓋章具有同等的法律效力。實習護士、試用期護士、未取得護士資格證書或未經注冊護士書寫的護理記錄，應由本醫療機構具有合法執業資格的護士審閱并簽名，需修改時用紅色筆修改并簽名。進修護士由接受進修的醫療機構認定其工作能力后方可書寫護理文書。

　　02 患者墜亡，護理記錄與監控不一致

　　患者，女性，19歲，因「血小板減少性紫癜」入住某院內科。入院后予一級護理�；颊哂薪箲]表現，下午已預約外院精神科會診。當晚19:00患者離開病房，晚24:00被發現墜亡。

　　護理記錄中記載1小時巡視病房一次，病情無殊。查監控卻顯示護士2小時巡視病房一次，對該患者不在病房未引起關注。

　　爭議焦點：1、護理程序是否到位;2、病歷記載是否真實。

　　最后結果：護理行為不符合規范，病歷記載不真實，存在過錯，承擔部分賠償責任。

　　提醒：護士巡視病房是觀察患者病情，及時發現、處理病人病情的有效方式。按分級護理要求，一級護理每小時巡視患者，觀察患者病情變化。雖然護理記錄為1小時一次，但監控顯示巡視時間為2小時一次。因此，夜班護士務必按照分級護理要求巡視病房并如實記錄。

　　03 醫護記錄有差異，護理記錄為依據

　　患者，女性，77歲，因「慢支感染」住院。護理記錄中該患者的血氧飽和度為85%、90%、86%，醫生病程記錄中記載血氧飽和度持續不穩定，均在80%以下，后患者轉入ICU治療。

　　爭議焦點：1、ICU適應癥;2、患者真實病況的證據。

　　最后結果：由患方確認病歷真實性，患方認為護理記錄更能反映患者客觀病情變化，最后以護理記錄為準。醫院擔責。

　　提醒：醫護記錄出現差異，主要是由于醫護雙方在收集病人資料過程中信息來源的誤差。因此，日常病情記錄，醫護之間要加強有效溝通，保持一致性。

　　04 患兒外出就診，病歷記錄不真實

　　患兒，3周歲，因「白血病」入住某院血液科。住院期間因病情不穩定，家屬提出去北京某三甲醫院看專家門診。5天后返院，患兒病情急轉直下，一周后患兒死亡。

　　家屬提出復印病歷，發現病歷中體溫單曲線連續，護理記錄中記載患兒病況穩定，胃納可，大小便正常。

　　爭議焦點：家屬主張病歷虛假，與事實不符，不能作為證據使用。

　　最后結果：病歷不真實，承擔舉證不能后果。

　　提醒：患者外出需按醫院的請假制度執行，護理記錄如實記錄請假外出情況，特別是對病情不穩定的患者切勿虛擬記錄。

　　05 舉證不能，護理記錄不真實

　　患者，女性，28歲。因「車禍致左下肢骨折」在某醫院行手術內固定。術后二天護理記錄共六次記載肢端皮溫可，無發紫，無蒼白。

　　第三日晨診斷為「骨筋膜綜合征」，保守無效后截肢。

　　爭議焦點：1、護理記錄是否真實;2、護理行為是否違規。

　　最后結果：病歷不真實，承擔舉證不能后果。

　　提醒：骨筋膜室綜合征的診斷貴在一個「早」字，凡肢體創傷后明顯腫脹、疼痛、被動牽拉拉痛、有或無感覺異常，骨筋膜室綜合征即可確診，應迅速采取措施，避免病情進一步發展。病情變化總有一個過程，因此，臨床護士務必認真評估，如實記錄。

　　總結

　　護理文件是醫院護理質量管理的基礎要素，是護理人員對患者病情觀察和實施護理措施的原始文字記載，在醫療、護理、科研、教學、法律等方面具有重要的價值和意義，是重要的法律依據材料之一，必須要保證真實、準確、客觀、完整。

　　護理人員應具備嚴格、嚴謹的法律意識和法律觀念，學習法律知識。保證患者安全的同時，也是對護理行為的保護，更是對自己的保護。

　　護理管理者要建立科學的機制和體制，形成標準、規范和流程，保證護理質量的持續提高和患者安全。

　　那么，如何正確地書寫護理文件呢?

　　1、總體要求

　　客觀、準確、及時、完整、連續、合法。內容上要求：詳略得當、條理清晰、用詞恰當。

　　2、客觀性

　　要求做到：看到什么記什么，做什么記什么，有什么記什么，流水賬，客觀存在的事實，不要硬性找問題。不對病人情況進行主觀分析，記錄患者的客觀資料。

　　3、準確性

　　要求數據準確，藥物的量，引流液的色量，生命體征的數據均要準確無誤。

　　護理文件書寫的原則

　　1、患者自述的記錄

　　患者自述的記錄屬于醫療記錄中的客觀資料，是必須要記錄的。在書寫時，原則上要記患者的原話，并且加雙引號。如果已經整理了，就不要加雙引號。

　　因為病人有很多的方言，口頭語或者俗話，很多時候是不可能把患者的原話全文寫到你記錄當中的，所以護理記錄患者自述時大多不加雙引號。但是如果記錄的確為患者自述語言，則應加上引號。

　　2、病情的觀察和記錄

　　護士每天都要反復進行同一項護理操作，要對患者病情進行監測和觀察，那么常規觀察和護理項目應該如何記錄呢?

　　如果首次記錄中，患者病情穩定，無不適癥狀，而且在以后的觀察中，病情也比較平穩，那么記錄的間隔時間可以適當延長，可以不記錄觀察的內容，但要記錄按時進行了觀察與護理。

　　如果首次記錄中，患者有某些異常情況，后邊的記錄應隨著病情變化隨時記錄。例如，什么時間病人出現皮膚紅腫、靜脈炎、敷料有滲出等，采取了什么樣的相應措施，效果如何，這些都是必須記錄的。

　　護士在對病人病情進行觀察時，要觀察的內容包括：

　　第一，患者和家屬的主訴和患者的不適感覺;第二，觀察到或檢查到的患者病情的變化;第三，各種疾病的初期癥狀和合并癥;第四，各器官、各系統功能障礙表現的癥狀。

　　3、連續的護理記錄

　　護理記錄應記錄患者病情的動態變化，例如患者入院時存在的癥狀，如心悸、心前區疼痛等，在住院期間緩解了或者加重了都應該做記錄。體溫升高給予物理降溫以后要記錄體溫的變化情況。有引流管的患者，要描述引流量、顏色、性質及異常的氣味。留置導尿的患者，如果拔除尿管以后，要記錄患者排尿的情況。

　　4、護理措施記錄

　　1、護士獨立操作的：給予的臥位、皮膚護理、口腔護理、會陰護理等。2、執行醫囑的：根據醫囑所執行的護理、治療措施。3、合作的措施：氣管切開、心肺復蘇、換藥等。

　　5、護理措施

　　指已實施的護理措施。從病情觀察，健康教育，護理治療措施3方面考慮幫助患者機能恢復的措施：如促進腸蠕動幫助病人翻身3次，床邊坐起4次，每次15分鐘，教會病人做深呼吸。

　　6、效果記錄

　　效果是指患者接受治療或護理后的反應結果，主要針對患者的健康問題采取措施后的效果觀察，記錄應是客觀評價，忌用主觀判斷語言描述治療、護理效果。應用患者的自我感覺的變化、生命體征的數據、觀察到的癥狀、體征的實際狀態。

　　7、健康教育記錄

　　對常規的宣教，可以不記錄具體內容，只寫宣教的項目;對有不安全因素的患者進行的教育指導應記錄;對特殊檢查、手術、特殊治療、護理措施、用藥記錄“進行告知”;特殊宣教項目需記錄宣教對象及患者或家屬對所宣教的項目掌握情況;特殊告知項目需讓患者或家屬復述、演示，了解患者和家屬已掌握的情況并記錄，如不能掌握要及時與相關人員反映并記錄;

　　8、轉床的記錄

　　因為許多的醫療護理文書，都需要寫病人的床號，所以應該要求醫生要下轉床的醫囑，然后護士應將病人轉床的情況記錄在護理記錄單上。

　　轉床的病人應該將護理記錄單楣欄的原床號用括號括上，然后在后面寫上新的床號，而不是將其勾掉。而且，護理記錄中應該注明轉床時間。若再更換護理記錄單時，括號部分就不用再填寫，直接寫新床號即可。

　　9、請假的記錄

　　病人請假外出的目的、批準人、返回病房的時間及當時的病情，患者擅自離院，特別是未在病房住宿和拒絕接受檢查、治療、護理等情況應記錄，并注明報告醫生的時間。

　　例如：護理記錄為“病人非要外出，已勸告病人外邊天冷，但病人堅持，已囑病人外出要多穿衣服”。此記錄會誤認為護士已同意病人外出。這種記錄不嚴謹，說明護士的法律意識淡薄。應記錄為“病人要求外出，值班護士不同意，于XX時查房發現病人離開病房，于XX時返回。

　　10、轉護單的記錄

　　一般患者出現病危要轉記特護記錄單，病危終止后要轉記一般護理記錄單，并在特護單或一般護理記錄單上書寫。如：

　　(1)患者病情危重，醫囑已下病危通知，護理記錄單轉至特護記錄單。(書寫在一般護理記錄單上)。

　　(2)患者病情逐漸穩定，醫囑已停止病危通知，特護記錄單轉至一般護理記錄單。

　　(3)入院后即為危重患者，直接記錄在特護單上，病情平穩后再轉記。

　　11、醫囑的記錄

　　長期醫囑中寫有護理級別、護理常規以及注意觀察的情況，醫生不可能把所有的常規內容都寫在醫囑上，但護理記錄單上應記錄護理常規中的重要內容。如

　　(1)醫生開出的級別護理：一級護理，要求每15—30分鐘巡視患者一次，應建立巡視卡及時記錄巡回情況、巡回時間并簽名。

　　(2)氣管切開的患者：醫囑開出按氣管切開術后護理常規，而我們就要為患者每30分鐘或2小時吸痰一次，按時氣管內滴藥，每日做口腔護理兩次，防止呼吸道感染及口腔并發癥的發生等內容如實記錄下來。

　　(3)醫生開出觀察疼痛的情況、陰道出血情況以及注意傷口滲血情況等等必須記錄觀察結果。

　　(4)特殊用藥應記錄藥物的名稱、時間、劑量、用法和注意事項。如應用硝酸甘油、硝普鈉、甘露醇和化療藥物時，應詳細記錄用藥情況。

　　(5)特殊檢查前的準備、注意事項應詳細記錄。

　　(6)患者有癥狀時醫生未給予處理意見，囑“觀察”，“觀察”同樣也是醫囑，護士要記錄醫生的全名、醫囑觀察的內容。也就是說，護士在每天書寫護理記錄單時要查看醫囑及上一班護理記錄單，以便于繼續觀察病情和及時處理。

　　12、突發事件的發生及處理經過

　　如患者的失蹤、墜床、自殺、拒絕治療或檢查等意外情況，應詳細記錄，必要時患者或家屬簽字。

　　13、異常輔助結果告知并記錄

　　異常的輔助檢查陽性結果及藥物過敏試驗陽性者告知患者或家屬，并記錄。

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