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2021年護(hù)士資格考試復(fù)習(xí)備考知識(shí)點(diǎn)(26)

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  客觀性病歷和主觀性病歷的區(qū)別

  客觀性病歷:

  指記錄患者的癥狀、體征、病史、輔助檢查結(jié)果、醫(yī)囑等客觀情況的資料,還包括為患者進(jìn)行手術(shù)、特殊檢查及其他特殊治療時(shí)向患者交代情況、患者及近親屬簽字的醫(yī)學(xué)文書(shū)資料。

  201如:門診病歷,住院證、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄及國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料

  主觀性病歷:

  指醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中醫(yī)務(wù)人員通過(guò)對(duì)患者病情發(fā)展、治療過(guò)程進(jìn)行觀察、分析、討論并提出診治意見(jiàn)等而記錄的資料,多反映醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者疾病及其診治情況的主觀認(rèn)識(shí)。

  如:死亡病歷討論記錄、疑難病歷討論記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、會(huì)診意見(jiàn)、病程記錄等。文件記錄的保存期限、體溫單、醫(yī)囑記錄單、特別護(hù)理記錄單作為病歷的一部分隨病歷放置,病人出院后送病案室長(zhǎng)期保存。

  病區(qū)報(bào)告本保存1年,醫(yī)囑本保存2年,以備查閱。

  已轉(zhuǎn)抄過(guò)的各種執(zhí)行單,除飲食單作為結(jié)算收費(fèi)依據(jù)外,其余保存至下次總對(duì)醫(yī)囑后銷毀。

 

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