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　　醫療和護理文件的記錄原則

　　1.及時

　　保證記錄的時效性，維持最新資料。

　　當班護士搶救后 6小時內據實補記。

　　2.準確

　　記錄內容必須在時間、內容及可靠程度上真實、無誤，對病人的主訴和行為應進行詳細、真實、客觀的描述不應帶有任何主觀和偏見。

　　客觀測量、用詞準確。

　　3.清晰

　　按要求分別使用紅、藍鋼筆書寫，一般白班用藍色鋼筆，夜班用紅色鋼筆記錄。

　　4.簡要

　　記錄內容盡量簡潔、流暢、重點突出。用醫學術語和公認的縮寫，除專有名詞外，不可用中英文參雜敘述。

　　5.完整

　　所有文件不得丟失，不得隨意拆散、外借、損壞，每項、每頁需填寫完整，記錄應連續不留空白，以防添加。記錄者應簽全名。

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