1.病室報告書寫順序：①填寫眉欄各項。②按出院、轉(zhuǎn)出、死亡、新人院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、病危、病重等順序逐書寫，每項按床號順序排列。

　　2.護理病歷：包括人院護理評估單、住院護理評估單、護理診斷、問題項目表單、PIO護理記錄單、健康教育計劃和出院指導。

　　3.長期醫(yī)囑：有效時間在24小時以上。內(nèi)容包括護理常規(guī)、護理級別、飲食、體位等。當醫(yī)生注明停止時間后失效。臨時醫(yī)囑：有效時間在24小時內(nèi)。一般只執(zhí)行一次。內(nèi)容包括臨時性用藥、手術(shù)、檢驗、檢查、會診等，此外出院、轉(zhuǎn)科、死亡也屬于臨時醫(yī)囑。長期備用醫(yī)囑：有效時間在24小時以上，需要時用，兩次執(zhí)行之間需有間隔時間，由醫(yī)生注明停止時間后失效。臨時備用醫(yī)囑：有效時間在12小時以內(nèi)，需要時用。僅執(zhí)行1次，過期未用則失效。

　　4.醫(yī)療和護理文件保管要求：門診病歷可隨住院病歷放置。住院期間病歷放于病區(qū)病案柜中，患者和家屬未經(jīng)醫(yī)護人員同意不得翻閱，不得擅自攜出病區(qū)。出院和死亡后病歷整理后交醫(yī)院病案室。

　　5.體溫單：排列在住院病歷的首頁。藍色鋼筆填寫患者姓名、科別、診斷、床號、住院號、日期及住院天數(shù)等項目。紅色鋼筆在40～42℃之間縱行填寫入出院、手術(shù)(不寫具體時間)、分娩、轉(zhuǎn)入、死亡時間。

　　6.體溫曲線的繪制：腋溫用藍“×”，口溫用藍“●”，肛溫用藍“○”，相鄰溫度用藍線相連。物理降溫半小時后所測體溫與物理降溫前在同一縱格內(nèi)，用紅“○”表示，兩者之間用紅虛線相連。

　　7.脈搏曲線的繪制：脈率用紅“●”，心率用紅“○”。相鄰脈率之間用紅直線相連。脈搏短絀時，相鄰心率之間亦用紅直線相連，在心率與脈率之間用紅直線相連。如遇脈率與體溫重疊，在體溫符號外劃一紅圈。

　　8.一個護理診斷只針對一個健康問題。

　　9.護理診斷是關(guān)于個人、家庭、社區(qū)對現(xiàn)存的或潛在的健康問題或生命過程的反應的一種臨床判斷，這些預期結(jié)果是應由護士負責的。護理診斷必須是用護理措施可以解決的。

　　10.主觀資料是指病人的主訴包括病人的經(jīng)歷、感覺以及他所看到、聽到或想到的對于健康狀況的主觀感覺，如疼痛、麻木、脹痛、瘙癢或感到軟弱無力等。

　　11.護理診斷的陳述方式PES公式，具有P、E、S三個部分。P——護理診斷的名稱;E——相關(guān)因素;S一一臨床表現(xiàn)，主要是癥狀和體征，也包括實驗室、器械檢查結(jié)果。

　　12.確定知識缺乏的診斷，可以陳述為“知識缺乏：缺乏……方面的知識”。

　　13.醫(yī)療衛(wèi)生法規(guī)可以是由國家立法機關(guān)正式頒布的規(guī)范性文件，以及由非正式立法機關(guān)頒布的在其所轄范圍內(nèi)有效的規(guī)范性文件，以上文件均是法律體系的重要組成部分。

　　14.醫(yī)療事故處理中，病歷資料、現(xiàn)場實物應在醫(yī)患雙方共同在現(xiàn)場時封存。

　　15.發(fā)生重大醫(yī)療事故的部門應在12小時內(nèi)上報其衛(wèi)生行政部門。

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