高頻考點1：

　　主觀資料：即病人的主訴，包括病人所感覺的、所經歷的以及看到的、聽到的、想到的內容的描述，是通過與病人及有關人員交談獲得的資料，也包括親屬的代訴，如頭暈、麻木、乏力、瘙癢、惡心、疼痛等。

　　客觀資料：是護士經觀察、體檢、借助其他儀器檢查或實驗室檢查等所獲得的病人的健康資料，如黃疸、發紺、呼吸困難、頸項強直、心臟雜音、體溫39.0℃等。

　　簡單理解：主觀資料(病人講)是主觀的感覺，我所想，我所感受。客觀資料(護士查)是檢查得出，一般會有數值。

　　特別提示：心悸，也就是通常所說的心慌，是由于人們主觀感覺上對心臟跳動的一種不適感覺(故屬于主觀資料)。

　　醫生查體獲得的資料不屬于護士收集資料的方法。

　　高頻考點2：

　　護理診斷由名稱、定義、診斷依據以及相關因素四部分組成。

　　護理名稱：是對護理對象健康問題的概括性描述。分為以下類型：

　　(1)現存的：是指護理對象目前已經存在的健康問題，如“皮膚完整性受損：壓瘡，與局部組織長期受壓有關”。

　　(2)危險的：是對現在未發生，但健康狀況和生命過程中可能出現的反應的描述，若不采取護理措施將會發生問題，如“有……的危險”。

　　(3)健康的：是個人、家庭、社區從特定的健康水平向更高的健康水平發展的護理診斷，陳述方式為“潛在的……增強”，“執行……有效”。

　　高頻考點3：

　　護理措施的類型：

　　1)依賴性的護理措施：即護士遵醫囑執行的具體措施。

　　2)獨立性的護理措施：即護士在職責范圍內，根據所收集的資料，經過獨立思考、判斷所決定的措施。包括：協助病人完成日常自理活動;治療性的措施;病情及心理活動的觀察;進行健康教育與咨詢;提供心理支持;制訂出院計劃等。

　　3)協作性的護理措施：即護士與其他醫務人員之間合作完成的護理活動。

　　高頻考點4：

　　護理診斷的陳述：

　　包括三個要素：問題(P)，即護理診斷的名稱;相關因素(E)，多用“與……有關”來陳述;癥狀或體征(S)。又稱為PES公式。

　　護理診斷的陳述方式主要有3種：

　　(1)三部分陳述法：即PSE公式，P(problem，護理診斷名稱)+S(syptosandsign，癥狀和體征，也包括其他檢查結果)+E(etiology，相關因素)，多用于現存的護理診斷。如：低效性呼吸形態(P)：發紺、呼吸急促(S)：與胸部疼痛有關(E)。

　　(2)二部分陳述法：即只有護理診斷名稱(P)+相關因素(E)，沒有癥狀和體征，多用于“有……危險”的護理診斷。如：有皮膚完整性受損的危險(P)：與長期臥床、被迫體位有關(E)。

　　(3)一部分陳述法：只有護理診斷名稱(P)，用于健康的護理診斷。如：潛在的精神健康增強。

　　高頻考點5：

　　合作性問題，是需要醫生和護士共同合作才能解決的問題，是需要護士進行監測以及時發現并發癥的發生和病情的變化。這些問題是護士不能獨立預防或解決的，多指由于臟器的病理生理改變所致的潛在并發癥。其陳述方法為“潛在并發癥：……”，或簡寫為“PC：……”。如“潛在并發癥：出血”或“PC：出血”。

　　高頻考點6：

　　護理記錄單：

　　書寫時可采用PIO格式進行記錄：

　　P(problem)：病人的健康問題。

　　I(intervention)：針對病人的健康問題所采取的護理措施。

　　O(outcome)：護理后的效果。

　　高頻考點7：

　　臥位自主性分類：

　　1)主動臥位：病人根據自己習慣隨意采取的舒適體位。適用于輕癥病人。

　　2)被動臥位：病人自己無能力變換體位，臥于他人安置的體位。適用昏迷、癱瘓、極度衰弱病人。

　　3)被迫臥位：病人意識清楚，也有變換體位的能力，但為了減輕痛苦或治療需要而被迫采取的體位。如哮喘引起呼吸困難的病人常采取端坐位，膀胱鏡檢查采取截石位等。

　　高頻考點8：

　　仰臥位：

　　1)去枕仰臥位：全身麻醉未清醒或昏迷病人，去枕仰臥頭偏向一側，可防止嘔吐物流入氣管，引起窒息或肺部感染;椎管內麻醉或脊髓腔穿刺后的病人，可防止顱內壓降低引起頭痛。

　　2)屈膝仰臥位：腹部檢查時取屈膝仰臥位，可使腹肌放松，有利于檢查;導尿及會陰沖洗時，便于暴露部位。

　　3)中凹臥位：休克病人，抬高頭胸部，有利于氣道通暢，改善缺氧癥狀;抬高下肢，有利于靜脈血回流，增加回心血量。抬高頭胸部約10°～20°，抬高下肢約20°～30°。

　　高頻考點9：

　　側臥位：

　　適用范圍：①灌腸、肛門檢查及配合胃鏡檢查等;②預防壓瘡。

　　特殊側臥位：

　　(1)左側臥位：

　　①結腸造口術后患者。

　　②妊娠期：取左側臥位。

　�、酃嗄c：取左側臥位，以順應腸道解剖位置，使溶液能借助重力作用順利流入腸腔。

　　④慢性細菌性痢疾，病變多在乙狀結腸和直腸，采用左側臥位為宜;

　　⑤空氣栓塞：取左側臥位和頭低足高位。

　�、尴次浮卸据^輕者取坐位或半坐臥位，中毒較重者取左側臥位，昏迷病人取平臥位、頭偏向一側。

　　(2)右側臥位：新生兒哺乳后取右側臥位，防止溢乳，阿米巴痢疾灌腸取右側臥位，以提高治療效果。

　　(3)健側臥位：全肺切除的病人術后取1/4健側臥位，防止縱膈移位;產婦會陰側切后取健側臥位，有利于切口的愈合。

　　(4)患側臥位：氣胸、胸痛，咯血、結石碎石后、顱底骨折患者等。

　　高頻考點10：護士職業防護

　　銳器傷是最常見的職業損傷因素之一。常見原因包括：

　�、贉蕚湮锲窌r被誤傷;

　�、陉碴场⒊槲幬飼r被劃傷;

　　③雙手回套針帽時被刺傷;

　�、茏⑸�、拔針時病人不配合被誤傷;

　�、葑⑸淦鳌⑤斠浩鳉螘r被刺傷;

　�、薹蛛x、浸泡、清洗用過的銳器被誤傷;

　�、哒碇委煴P、治療室臺面時被裸露的針頭或碎玻璃刺傷處理醫療污物時導致誤傷;

　�、崾中g中傳遞銳器時被誤傷。

　　禁止將使用后的針頭重新套上針帽(除外某項操作，如抽動脈血進行血氣分析);禁止用雙手分離污染的針頭和注射器，禁止用手折彎或弄直針頭。

　　長期處于聲音強度超過40dB的環境中，可引起聽力和神經系統的損害。

　　高頻考點11：門診護理工作

　　(1)預檢分診。

　　(2)安排候診和就診：如遇高熱、劇痛、呼吸困難、出血、休克等病人，應立即采取措施，安排提前就診或送急診室處理。

　　(3)開展健康教育。

　　(4)實施治療。

　　(5)嚴格消毒隔離。

　　(6)做好保健門診的護理工作。

　　高頻考點12：急診護理工作

　　1.預檢分診：

　　遇有危重病人應立即通知值班醫生和搶救室護士;遇有法律糾紛、交通事故、刑事案件等應立即通知醫院的保衛部門或公安部門，并請家屬或陪送者留下;遇有災害性事件應立即通知護士長和有關科室。

　　2.搶救工作：

　　(1)急救物品準備：急救物品應做到“五定”，即定數量品種、定點安置、定人保管、定期消毒滅菌及定期檢查維修，使急救物品完好率達到100%。

　　(2)配合搶救

　　醫生到達前，護士應進行緊急處理，在搶救過程中，如為口頭醫囑，護士必須向醫生復述一遍，當雙方確認無誤后方可執行;搶救完畢，請醫生及時補寫醫囑與處方。

　　3.留觀室：

　　留觀時間一般為3～7天。

　　高頻考點13：病區環境

　　1.室溫：普通病室，室溫以18～22℃為宜。嬰兒室、手術室、產房等，室溫應保持22～24℃。

　　(1)室溫過高時，不利于散熱，病人感到煩躁，呼吸、消化功能均受干擾。

　　(2)室溫過低時，冷的刺激可使病人肌肉緊張，且易受涼。

　　2.濕度：病室相對濕度應保持在50%～60%。

　　(1)濕度過高時，利于細菌的繁殖，增加院內感染率;同時，蒸發減弱，出汗受抑制，病人感覺悶熱，排尿增多，加重腎負擔。

　　(2)濕度過低時，空氣干燥，水分大量蒸發，可致口干舌燥、咽痛、煩渴等。

　　3.通風：病室應定時開窗通風，每次30分鐘左右。

　　4.聲音強度在35～40dB(分貝)。兩床之間的距離不少于1m。

　　高頻考點14：鋪床法

　　1.備用床：保持病室整潔、美觀，準備接收新病人。

　　2.暫空床：保持病室整潔;迎接新病人;供暫時離床的病人使用。

　　3.麻醉床：便于接受、護理麻醉手術后病人;保護床上用物不被血漬或嘔吐物等污染;保證病人安全、舒適，預防并發癥。

　　鋪床節力原則：

　　a.操作前，要備齊物品，按順序放置，計劃周到，以減少無效動作，避免多次走動;

　　b.鋪床前，能升降的床應將床升至便于鋪床的高度，以防腰部過度彎曲;

　　c.鋪床時，身體盡量靠近床邊，上身保持直立，兩膝稍彎曲以降低重心，兩腳根據活動情況左右或前后分開，以擴大支撐面，有利于操作及維持身體的穩定性;

　　d.操作中，使用肘部力量，動作要平穩連續。

　　高頻考點15：【住院處護理】

　　1.辦理入院手續。

　　2.進行衛生處置。

　　對危、急、重癥病人及即將分娩者可酌情免浴。對傳染病或疑似傳染病病人，應送隔離室處置。

　　3.護送病人入病區。

　　【病區護理】

　　1.準備床單位：將備用床改為暫空床。

　　2.迎接新病人。

　　3.通知醫生診察病人。

　　4.測量體溫、脈搏、呼吸、血壓及體重并記錄。

　　5.介紹與指導。

　　6.填寫有關表格

　　用紅筆在體溫單40～42℃橫線之間相應入院時間欄內，縱行填寫入院時間。

　　高頻考點16：病歷的排序：

　　【住院病歷的排列順序】

　　體溫單、醫囑單、入院記錄、病史和體格檢查單、病程記錄、各種檢驗檢查報告單、護理記錄單、住院病歷首頁、門診或急診病歷。

　　【出院病歷的排列順序】

　　住院病歷首頁、出院(或死亡)記錄、入院記錄、病史和體格檢查單、病程記錄、各種檢查檢驗報告單、護理記錄單、醫囑單、體溫單。

　　高頻考點17：分級護理

　　臨床上一般將護理級別分為四級，即特級護理、一級護理、二級護理、三級護理，見下表。

　　(1)特級護理適用對象：

　�、俨∏槲Ｖ兀S時需搶救的;②重癥監護患者;③大手術術后;④嚴重創傷或大面積燒傷;⑤使用呼吸機。

　　(2)一級護理——每小時巡視患者。適用對象：

　�、俨∏橼呄蚍�定的重癥患者;

　�、谑中g后或者治療期間需要嚴格臥床的患者;

　�、凵钔耆荒茏岳砬也∏椴环�定的患者;

　�、苌畈糠肿岳恚∏殡S時可能發生變化的患者。

　　(3)二級護理——每2小時巡視患者。

　　(4)三級護理——每3小時巡視患者。

　　高頻考點18：運送病人法：

　　平車運送法：病人頭部臥于大輪端。護士站在病人頭側;平車上、下坡時，病人的頭部應在高處。

　　單人搬運法：適用于體重較輕或兒科病人，且病情允許的病人。

　　兩人或三人搬運法：適用于病情較輕，但自己不能活動且體重又較重的病人。

　　四人搬運法：適用于頸、腰椎骨折，或病情較重的病人。

　　高頻考點19：【熱力消毒滅菌法】

　　(1)燃燒法：無保留價值的污染物品，如污染的紙張，破傷風、氣性壞疽等感染的敷料等;金屬器械及搪瓷類物品急用時(銳利刀剪除外，以免鋒刃變鈍)。

　　方法：a.金屬器械可在火焰上燒灼20秒;b.搪瓷類容器可倒入少量95%乙醇。

　　(2)干烤法：用于油劑、粉劑、玻璃器皿、金屬制品、陶瓷制品等。

　　(3)煮沸消毒法：用于耐濕、耐高溫的搪瓷、金屬、玻璃、橡膠類物品，不能用于外科手術器械的滅菌。

　�、偎虚_始計時如中途加入其他物品，需等再次水沸后開始計時。

　　②破傷風桿菌芽胞需煮沸60分鐘才可殺滅。

　　③在水中加入碳酸氫鈉，配成濃度為1%～2%的溶液時，沸點可達105℃，既可增強殺菌作用，又可去污防銹。

　　④高原地區海拔每增高300m，煮沸時間延長2分鐘。

　　(4)壓力蒸汽滅菌法：是一種臨床應用最廣、效果最為可靠的首選滅菌方法。

　　用途：用于各種器械、敷料、搪瓷類、玻璃制品、橡膠類、某些藥品、溶液、細菌培養基等的滅菌。

　�、偈痔崾綁毫φ羝麥缇鳎簤毫_103～137kPa，溫度達121～126℃，保持20～30分鐘，可達到滅菌效果。

　　②預真空壓力蒸汽滅菌器：壓力達205kPa，溫度達132℃，保持4～5分鐘即可達到滅菌效果。

　�、圩⒁馐马棧翰碱愇锲贩旁诮饘�、搪瓷物品上面，以免蒸汽遇冷凝成水滴而使包布潮濕。

　　高頻考點20：光照消毒法(輻射消毒)

　　主要是通過紫外線的殺菌作用，使菌體蛋白發生光解、變性，導致細菌死亡。

　　(1)日光暴曬法：曝曬6小時。

　　(2)臭氧滅菌燈消毒法：消毒結束后30分鐘方可進入。

　　(3)電離輻射滅菌法(又稱冷滅菌)：利用放射性核素60Co發射的γ射線或電子加速器產生的高能電子束穿透物品進行輻射滅菌。適用于不耐熱的物品滅菌，如橡膠、塑料、高分子聚合物(一次性注射器、輸液輸血器等)、精密醫療儀器、生物醫學制品、節育用具及金屬等。

　　(4)微波消毒滅菌法：用于食品、餐具的處理，化驗單據、票證的消毒，醫療藥品、耐熱非金屬材料及器械的消毒滅菌。不能用于金屬物品的消毒。

　　(5)過濾除菌：采用生物潔凈技術。用于手術室、燒傷病房、器官移植病房等。

　　高頻考點21：【化學消毒劑】

　　(1)空氣消毒：

　　a.純乳酸：每立方米0.12ml，加等量水，時間30～120分鐘;

　　b.食醋：每立方米5～10ml，加熱水1～2倍，時間30～120分鐘。

　　(2)環氧乙烷氣體密閉消毒滅菌法：適用于電子儀器、光學儀器、醫療器械、化纖織物、皮毛、棉、塑料制品、書籍、一次性使用的診療用品等消毒滅菌。

　　(3)戊二醛：常用于浸泡不耐熱的醫療器械、精密儀器，如內鏡等，消毒時間20～45分鐘，滅菌時間10小時。使用前應加入0.5%亞硝酸鈉防銹。

　　總結：

　　滅菌劑：過氧乙酸、戊二醛、甲醛、高濃度含氯消毒劑。

　　高效消毒劑：高濃度含氯消毒劑、過氧化氫。

　　中效消毒劑：低濃度含氯消毒劑、碘酊、乙醇、碘伏。

　　低效消毒劑：氯己定。

　　高頻考點22：無菌技術

　　(1)無菌包：有效期一般為7天，如包內物品未用完，包內剩余物品24小時內可使用。

　　(2)無菌盤：有效期4小時，未能立即使用的應注明鋪盤時間。

　　(3)無菌持物鉗：有效期4～6小時。消毒液液面需浸沒軸節以上2～3cm或鑷子1/2處。

　　(4)口罩：有效期不得超過4小時。

　　(5)無菌手套：手套外面為無菌區。未戴手套的手不可觸及手套的外面，已戴手套的手不可接觸未戴手套的手及手套的內面。

　　(6)戴手套法：一手持手套反折部分(手套內面)，取出手套，對準手五指戴上;未戴手套的手掀開另一袋口外層，再將戴好手套的手指插入另一只手套的反折面(手套外面)，取出手套，同法戴好。

　　(7)脫手套法：一手捏住另一手套的外口，將其翻轉脫下。脫下手套的手，伸入另一手套的內口，將其翻轉脫下。

　　高頻考點23：隔離區域的劃分

　　(1)清潔區：凡未被病原微生物污染的區域稱為清潔區，如更衣室、配膳室、值班室及庫房等。

　　(2)半污染區：凡有可能被病原微生物污染的區域稱為半污染區，如醫護辦公室、化驗室、病區內走廊等。

　　(3)污染區：凡病人直接接觸或間接接觸，被病原微生物污染的區域稱為污染區，如病室、廁所、浴室等。

　　高頻考點24：隔離種類

　　1.嚴密隔離：適用于傳染性強或傳播途徑不明的疾病，如鼠疫、霍亂、非典型肺炎等烈性傳染病。

　　2.呼吸道隔離：如麻疹、白喉、百日咳、流行性腦脊髓膜炎、肺結核等。

　　3.消化道隔離：適用于病原體通過污染食物、食具、手及水源，并經口引起傳播的疾病，如甲型、戊型病毒性肝炎，傷寒、細菌性痢疾等。

　　4.接觸隔離：適用于病原體經皮膚或黏膜進入體內的疾病，如破傷風、炭疽、狂犬病等。

　　5.血液、體液隔離：適用于病原體通過血液、體液(引流物、分泌物)等傳播的疾病，如乙型、丙型、丁型肝炎及艾滋病等。

　　6.昆蟲隔離：適用于病原體通過蚊、虱、蚤等昆蟲傳播的疾病，如流行性乙型腦炎、瘧疾、斑疹傷寒等。

　　7.保護性隔離：亦稱為反向隔離。適用于抵抗力低下或極易感染的病人，如大面積燒傷、早產兒、白血病及臟器移植、免疫缺陷的病人等。

　　高頻考點25：隔離技術

　　隔離衣：穿隔離衣后，不得進入清潔區。隔離衣系領口時衣袖勿觸及面部、衣領和帽子。如掛在半污染區，隔離衣的清潔面向外，不得露出污染面;如掛在污染區，則污染面朝外，不得露出清潔面。

　　洗手：是保護病人及醫護人員的重要措施。

　　刷手：腕部應低于肘部，使污水流向指尖，防止水流入衣袖。

　　避污紙：應從上面抓取，不可掀頁撕取。

　　高頻考點26：碳酸氫鈉的作用：

　　1%～2%的碳酸氫鈉可提高沸點，去污防銹;

　　1%～4%可用于口腔真菌感染;

　　2%～4%可用于外陰陰道假絲酵母菌病的陰道沖洗;

　　2%的碳酸氫鈉可用于鵝口瘡患兒口腔清洗。

　　敵百蟲農藥中毒禁用碳酸氫鈉洗胃(遇堿性藥物可分解出毒性更強的敵敵畏)。

　　高頻考點27：

　　不同濃度乙醇作用：

　　20%～30%乙醇：急性肺水腫時濕化給氧，從而降低肺泡內泡沫的表面張力;

　　30%乙醇：濕潤、松解頭發纏結;

　　25%～35%乙醇：乙醇擦浴;

　　50%乙醇：皮膚按摩;

　　75%乙醇：皮膚消毒;

　　95%乙醇：燃燒法消毒和靜脈炎濕敷等。

　　葡萄糖酸鈣的應用：鏈霉素過敏、輸庫存血、高血鉀引起的心肌抑制、甲狀旁腺誤切引起抽搐(發作時靜注)、VitC缺乏性手足抽搐(鎮靜同時緩慢推注)、硫酸鎂中毒。

　　高頻考點28：常用漱口溶液

　　(1)0.9%氯化鈉溶液：清潔口腔，預防感染。(中性)

　　(2)朵貝爾溶液(復方硼酸溶液)：輕微抑菌，消除口臭。(中性)

　　(3)0.02%呋喃西林溶液：清潔口腔，廣譜抗菌。(中性)

　　(4)1%～3%過氧化氫溶液：放出新生氧，抗菌防臭。(酸性)

　　(5)1%～4%碳酸氫鈉溶液：屬堿性藥劑，用于真菌感染。(酸性)

　　(6)2%～3%硼酸溶液：酸性防腐劑，起抑菌作用。(堿性)

　　(7)0.1%醋酸溶液：用于銅綠假單胞菌感染。(堿性)

　　高頻考點29：壓瘡

　　仰臥位最常發生于骶尾部。坐位好發于坐骨結節處。

　　分期及處理

　　(1)淤血紅潤期：初期，紅、腫、熱、麻木或觸痛，無破損，可逆性改變。(去除病因)

　　(2)炎性浸潤期：靜脈回流受阻，顏色轉為紫紅，皮下產生硬結，表皮出現水皰。(抽出皰內液體，勿剪表皮，避免感染)

　　(3)潰瘍期：血栓形成，組織缺血、缺氧。輕者感染流膿，潰瘍形成，疼痛加重;重者壞死組織發黑，膿性分泌物增多，有臭味。感染常達骨骼，甚至造成敗血癥。(祛腐生新，無菌包扎)

　　高頻考點30：各種溫度匯總

　　鼻飼液為38～40℃;

　　冷療降溫時的溫水擦浴和乙醇拭浴的溫度：32～34℃;

　　床上洗發、熱水坐浴為40～45℃;

　　床上擦浴時的水溫是50～52℃。

　　熱水袋：溫度60～70℃(嬰幼兒、老年人、昏迷者50℃以內)

　　紅外線燈：燈距為30～50cm，20～30分鐘。

 

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