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　　醫院內感染的預防和控制

　　醫院內感染

　　(一)概念

　　實際工作中，醫院內感染多使用狹義的概念，即住院病人在入院時不存在，也不處于潛伏期，而在住院期間遭受病原體侵襲而引起的任何診斷明確的感染或疾病，包括在住院期間的感染和在醫院內獲得而在院外發生的感染。

　　(二)分類

　　● 外源性感染：病原體來自患者體外。

　　● 內源性感染：病原體來自患者自身所引起的感染。

　　清潔、消毒、滅菌

　　(一)概念

　　清潔：用物理方法清除物體表面的污垢。

　　消毒：清除或殺滅物體上除細菌芽孢外的各種病原微生物。

　　滅菌：清除或殺滅物體上一切微生物，包括細菌的芽孢。

　　(二)清潔、消毒和滅菌

　　● 物理消毒滅菌法

　　(1)熱力消毒滅菌法

　　利用熱力作用破壞微生物的蛋白質、核酸、細胞壁、細胞膜，導致其死亡，干熱法和濕熱法。

　　干熱滅菌所需的溫度較高，時間較長;濕熱滅菌所需溫度較低，時間較短。

　　1)燃燒法：無保留價值的污染物品，某些器械和搪瓷類物品在急用時。

　　方法：

　　①金屬器械可在火焰上燒灼20秒;

　　②搪瓷類容器可倒入少量95%乙醇，燃燒至熄滅。注意燃燒時不可中途添加乙醇，同時遠離易燃、易爆物品。貴重器械及銳利刀剪禁用此法。

　　2)干烤法。

　　3)煮沸消毒法：

　　①用途：用于耐濕、耐高溫的搪瓷、金屬、玻璃、橡膠類物品，不能用于外科手術器械的滅菌。

　　②方法：先將物品刷洗干凈，再將其全部浸沒水中，水沸開始計時，5~10分鐘可殺滅細菌繁殖體，15分鐘可將多數細菌芽胞殺滅。在水中加入碳酸氫鈉，沸點可達105℃，既可增強殺菌作用，又可去污防銹。

　　碳酸氫鈉的作用

　　● 1%~2%的碳酸氫鈉：可以提高沸點的去污防銹。

　　● 1%~4%的碳酸氫鈉：口腔真菌感染。

　　● 2%~4%的碳酸氫鈉：外假絲酵母菌的陰道灌洗。

　　● 2%的碳酸氫鈉：鵝口瘡患兒的口腔的清洗。

　　● 美曲膦酯(敵百蟲)農藥中毒者是禁用1%~4%的碳酸氫鈉洗胃。

　　● 急性溶血時，用碳酸氫鈉堿化尿液。

　　操作時的注意事項：

　　①有軸節的器械或帶蓋的容器應將軸節或蓋打開放入，空腔導管先在腔內灌水。

　　②所有物品浸在水中，不能重疊。

　　③中途加入物品，在第二次水沸后重新計時。

　　④玻璃器皿冷水放入，橡膠制品用紗布包好，待水沸后放入。

　　⑤海拔每增高300m，消毒時間延長2min。

　　⑥消毒后物品及時取出，置于無菌容器內。

　　4)壓力蒸汽滅菌法：熱力消毒滅菌中效果最可靠的一種方法。

　　①壓力：103kPa~137kPa;溫度：121℃~126℃;時間：20~30min。

　　②測定滅菌效果：餾點溫度計、化學指示劑、化學指示膠帶(最常用的)、生物監測法(最可靠)等。

　　注意事項：

　　①物品滅菌前需洗凈擦干或晾干。

　　②滅菌包不宜過大、過緊。

　　臥式壓力蒸氣滅菌器物品包：30cm×30cm×25cm。

　　預真空壓力蒸氣滅菌器物品包：30cm×30cm×50cm。

　　③滅菌物品放置合理：留有空隙，布類物品放在金屬、搪瓷物品上面。

　　④裝物品的容器應有孔，滅菌前將孔打開，滅菌后關上。

　　⑤滅菌物品干燥后方可取出。

　　⑥定期監測滅菌效果。

　　(2)光照消毒法

　　1)日光暴曬法：6h，定時翻動。

　　2)紫外線燈管消毒法：作用最強的波段為250~270nm。

　　①方法

　　空氣消毒：有效距離不超過2m，時間30 min。

　　物品消毒：有效距離為1m，時間20~30min。

　　從燈亮后5~7min計時。關燈后，如需再開啟，應間歇3~4min。

　　②注意事項

　　環境清潔、干燥。

　　紫外線消毒適宜溫度：20℃。

　　適宜濕度：40%~50%。

　　保護眼睛和皮膚。

　　保持燈管清潔，燈管表面定期用乙醇棉球擦拭。

　　● 化學消毒滅菌法

　　(1)原理

　　1)菌體蛋白凝固變性，細菌酶失去活性，導致微生物代謝障礙而死亡。

　　2)破壞細胞膜結構，改變其通透性，導致細胞膜破裂、溶解，以達到消毒滅菌的目的。

　　(2)化學消毒滅菌劑的使用原則

　　1)根據物品的性能和病原微生物的特性選擇。

　　2)嚴格掌握消毒劑的有效濃度、消毒時間及使用方法。

　　3)消毒的物品必須先洗凈、擦干，再全部浸入液面以下，軸節打開。

　　4)消毒后的物品使用前無菌蒸餾水或無菌生理鹽水沖凈;氣體消毒后的物品，氣體散發后再用。

　　(3)化學消毒滅菌劑的使用方法

　　1)擦拭法：物體的表面，桌子、椅子等。

　　2)浸泡法：耐濕不耐熱物品，如銳利器械、精密器材等的消毒。

　　3)噴霧法：空氣或物體表面。

　　4)熏蒸法：室內物品、空氣及不耐濕不耐高溫物品。

　　①空氣消毒：

　　2%過氧乙酸：每立方米8ml，時間30~120分鐘。

　　純乳酸：每立方米0.12ml，加等量水，時間30~ 120分鐘。

　　食醋：每立方米5~10ml，加熱水1~2倍，時間30~120分鐘。

　　②物品消毒：常用甲醛熏蒸柜。

　　(4)常用化學消毒劑(消毒效力、使用方法 、注意事項)

　　1)過氧乙酸：用于皮膚、黏膜消毒。

　　注意事項：對金屬及織物有腐蝕性，消毒后應及時沖洗干凈。

　　2)2%的戊二醛：用于不耐熱的醫療器械、精密儀器，如內鏡等。

　　注意事項：對碳鋼類制品如手術刀片等有腐蝕性，使用前加入0.5%亞硝酸鈉防銹。

　　3)甲醛：用于物體表面、對濕熱敏感、不耐高溫和高壓的醫療器械的消毒滅菌。

　　注意事項：甲醛有致癌作用，消毒后，可用抽氣通風或氨水中和法去除殘留甲醛氣體;甲醛不宜用于空氣消毒，以防致癌。

　　4)含氯消毒劑：常用于餐具、水、環境、疫源地等的消毒。

　　5)過氧化氫：用于丙烯酸樹脂制成的外科埋置物、不耐熱的塑料制品、餐具、服裝、飲水等消毒，及漱口、外科沖洗傷口等。

　　6)碘酊：用于注射部位、手術、創面周圍等的皮膚消毒。

　　7)乙醇：用于皮膚、物品表面、醫療器械的消毒。

　　8)碘伏：用于皮膚和黏膜等的消毒。

　　9)氯己定：用于外科洗手消毒、手術部位的皮膚消毒和黏膜消毒等。

　　無菌技術

　　(一)概念

　　(二)原則

　　● 操作前準備：無菌操作前30分鐘通風，停止清掃地面，減少走動。

　　● 操作中保持無菌

　　(1)不能跨越無菌區，手臂應保持在腰部或操作臺面以上，操作過程中不可跨越無菌區，手不可觸及無菌物品。操作時不可面對無菌區談笑、咳嗽、打噴嚏。

　　(2)應使用無菌持物鉗取用無菌物品;無菌物品取出后不可放回無菌容器內。用物疑有或已被污染應予更換并重新滅菌。

　　(3)一套無菌物品只供一位病人使用。

　　● 操作中物品管理

　　(1)無菌物品必須與非無菌物品分開放置，設有明確標志。

　　(2)無菌物品應存放于無菌包或無菌容器中。

　　(3)無菌包需標明物品名稱、滅菌日期，按失效期先后順序擺放。

　　(4)無菌包的有效期為7天，過期或受潮應重新滅菌。

　　(三)無菌技術基本操作法

　　● 無菌持物鉗的使用(鑷子、卵圓鉗、三叉鉗)。

　　(1)存放方法

　　1)消毒液浸泡保存：消毒液浸過無菌持物鉗軸節以上2~3cm或持物鑷的1/2處。每件容器只放一把持物器械;浸泡時鉗端打開。

　　2)干燥保存：每4h更換一次。

　　(2)無菌持物鉗的使用法

　　1)取放時閉合鉗端垂直取放，手不可伸入容器內或觸及無菌部分。

　　2)使用時保持持物鉗或無菌鑷夾取端向下。持物鉗只能在持物者的胸部高度位置移動，不可甩動。

　　3)用后立即放回容器內。

　　4)使用專用無菌鑷夾取油紗布。

　　5)只能夾取無菌物品。

　　6)到較遠處取物，將持物鉗和容器一起移至操作處，就地使用。

　　● 無菌容器的使用法

　　(1)打開無菌容器，蓋內面向上放置。

　　(2)從無菌容器內夾取無菌物品時，須用無菌持物器械。持持物鉗取物時，持物鉗及物品不能觸及容器邊緣;物品取出后立即蓋嚴無菌容器。

　　(3)手持無菌容器時，托住底部，手指不能觸及容器邊緣及內面。

　　● 無菌溶液取用法

　　(1)核對藥名、滅菌日期;檢查密封瓶瓶口、瓶身、藥液(變質、混濁、沉淀)。

　　(2)手不可接觸瓶口及瓶蓋中間部。先倒出少許溶液沖洗瓶口。倒溶液時，應避免水珠回濺污染瓶口，保持標簽干燥。

　　(3)注明開瓶日期及時間。已打開過的溶液保存24h。

　　● 無菌包的使用法：注明開包日期及時間，24h內可再使用。

　　● 鋪無菌盤法：4h內有效。

　　● 無菌手套的使用

　　(1)操作在腰或操作臺面以上水平進行。

　　(2)未戴手套的手不可觸及手套的外面，已戴手套的手不可觸及未戴手套的手及另一手套的內面。

　　(3)手套有破損立即更換。

　　(4)脫手套時應沖凈其上的膿血，再自手套口往下翻轉脫下。如有污漬，先在消毒液中洗凈再脫下浸泡。

　　隔離技術

　　(一)概念

　　是將傳染病病人、高度易感人群安置在指定的地方和特殊環境中，暫時避免和周圍人群接觸。對前者采取傳染源隔離，即防止傳染病病原體向外傳播;對后者采取保護性隔離，即保護高度易感人群免受感染。

　　(二)隔離區域的設置和劃分

　　● 隔離區域的設置

　　(1)應與普通病區分開，遠離食堂、水源和其它公共場所。

　　(2)以病人為隔離單位。

　　(3)以同一病種為隔離單位。

　　(4)凡未確診或發生混合感染及重、危病人具有強烈傳染性者應安排單獨隔離室。

　　(5)病房和病室門前懸掛隔離標志，門口放用消毒液浸濕的腳墊，門外設立隔離衣懸掛架(柜或壁櫥)，備消毒液、清水各一盆及手刷、毛巾、避污紙。

　　● 隔離區域的劃分

　　(1)清潔區：凡未被病原微生物污染的區域稱為清潔區，更衣室、配膳室、值班室、庫房。

　　(2)半污染區：凡有可能被病原微生物污染的區域稱為半污染區，醫護辦公室、化驗室、病區內走廊。

　　(3)污染區：凡病人直接接觸或間接接觸，被病原微生物污染的區域稱為污染區，病人的病室、廁所、浴室。

　　(三)隔離消毒原則

　　● 一般消毒隔離

　　(1)工作人員要求

　　1)衣帽整齊，穿隔離衣。

　　2)在規定的范圍內活動，接觸病人后必須消毒雙手。

　　(2)病室及病人消毒隔離

　　1)病人用過的物品及病室應消毒。

　　2)分泌物、排泄物等應消毒后處理。

　　3)用過的器械要消毒。

　　4)嚴格執行陪伴和探視制度。

　　5)病人的傳染性分泌物經三次培養，結果均為陰性或確已度過隔離期，經醫生開出醫囑方可解除隔離。

　　● 終末消毒處理

　　終末消毒處理是指對轉科、出院或死亡的病人及其所在病室、用物等進行的消毒處理。

　　(1)病人的終末處理

　　1)病人出院或轉科前應沐浴、換上清潔衣服，個人用物需消毒后帶出。

　　2)病人死亡，用消毒液做尸體護理，浸透消毒液的棉球填塞口、鼻、耳、陰道、肛門等孔道，一次性尸單包裹尸體。

　　(2)病人單位的終末處理

　　1)病人用過的物品消毒。

　　2)病室消毒。

　　(四)隔離技術操作法

　　● 口罩的使用

　　(1)目的。

　　(2)注意事項：

　　勤洗勤換;使用一次性口罩不得超過4小時;潮濕應立即更換;每次接觸嚴密隔離病人后應立即更換。

　　● 手的清潔與消毒

　　(1)洗手 ：“七步洗手法”。

　　①掌心對掌心，兩手并攏相互搓擦。

　　②手心對手背，手指交錯相互搓擦(交換)。

　　③掌心相對，手指交叉沿指縫相互搓擦。

　　④用一手握另一手拇指旋轉搓擦(交換)。

　　⑤彎曲一手手指各關節，在另一手掌心旋轉搓擦(交換)。

　　⑥指尖在掌心轉動搓擦(交換)。

　　⑦清潔手腕。持續時間不少于15秒。

　　(2)消毒手

　　1)順序：前臂、腕關節、手背、手掌、指縫及指甲，每手30秒，流動水沖凈，重復一遍，共刷2分鐘。

　　2)注意事項：

　　①刷手范圍應超過被污染的范圍。

　　②刷手時，身體與洗手池保持一定距離，以免隔離衣污染洗手池邊緣或消毒盆。

　　③沖洗時，腕部低于肘部。

　　● 穿脫隔離衣

　　(1)目的。

　　(2)注意事項：

　　1)穿隔離衣前，應將操作中所需一切用物備齊。

　　2)操作前，應檢查隔離衣，無潮濕、無破損，完全覆蓋工作服。

　　3)保持隔離衣內面及領部清潔，系領口時衣袖勿觸及面部、衣領及工作帽。

　　4)穿隔離衣后，不得進入清潔區，只能在規定區域內活動。

　　5)洗手時，隔離衣不得污染洗手設備。

　　6)隔離衣應每天更換一次;如有潮濕或被污染時，立即更換。

　　7)掛隔離衣時，如在半污染區，隔離衣的清潔面向外，不得露出污染面;如在污染區，則污染面朝外，不得露出清潔面。

　　● 避污紙的使用

　　(1)目的：用清潔的手拿取污染的物品或用污染的手拿取清潔物品，省略消毒手續。

　　(2)使用方法：頁面抓取，用后焚燒。

 

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