4、患兒男，14歲。后仰摔傷左肘關節，局部疼痛、腫脹、功能障礙。體檢：左肘關節明顯腫脹、壓痛，尺骨鷹嘴向后突出，肘關節半屈位，肘后三角關系破壞。

　　【正確答案】：

　　【答案解析】：

　　<1>、首選的檢查是

　　A.X線攝片

　　B.B超

　　C.CT

　　D.核素掃描

　　E.關節腔穿刺

　　【正確答案】：A

　　【答案解析】：X線檢查可明確脫位的類型、移位情況及有無合并骨折。對于陳舊性關節脫位，能明確有無骨化性肌炎或缺血性骨壞死。故選擇答案A

　　<2>、一旦確診，首選的處理方法是

　　A.切開復位

　　B.手法復位

　　C.骨牽引復位

　　D.皮牽引復位

　　E.外展支架固定，消腫后切開復位

　　【正確答案】：B

　　【答案解析】：肘關節脫位以手法復位為主，最好在傷后3周內進行。對于合并關節內骨折、經手法復位失敗者、有軟組織嵌入、手法難以復位者以及陳舊性脫位手法復位失敗者可行手術切開復位。故選擇答案B

　　<3>、復位后行長石膏托固定肘關節于

　　A.屈曲30°位

　　B.屈曲60°位

　　C.屈曲90°位

　　D.屈曲120°位

　　E.伸直位

　　【正確答案】：C

　　【答案解析】：肘關節：屈曲90°，前臂在旋前與旋后的中立位，左側略旋后，右側略旋前。有利于患者恢復。故答案選擇C。

　　<4>、該患者最有可能的診斷為

　　A.左肘關節前脫位

　　B.左肘關節后脫位

　　C.左肱骨髁上骨折

　　D.左尺骨鷹嘴骨折

　　E.左橈骨小頭脫位

　　【正確答案】：B

　　【答案解析】：(1)后仰摔傷左肘關節，暴力經前臂傳遞至尺、橈骨上端，在尺骨鷹嘴處產生杠桿作用，使尺、橈骨近端同時脫向肱骨遠端的后方，發生肘關節后脫位。(2)X線檢查可明確脫位的類型、移位情況及有無合并骨折。對于陳舊性關節脫位，能明確有無骨化性肌炎或缺血性骨壞死。(3)肘關節脫位以手法復位為主，最好在傷后3周內進行。對于合并關節內骨折、經手法復位失敗者、有軟組織嵌入、手法難以復位者以及陳舊性脫位手法復位失敗者可行手術切開復位。

　　5、患者女性，31歲，工人。因腕及掌指關節腫痛，伴雙膝關節疼痛、行走困難而入院。入院血液檢查：血沉70mm/h，白細胞總數4.10×109/L，紅細胞計數3.6×1012/L，血紅蛋白110g/L。免疫學檢查：C3、C4均增高，RF(+)，尿蛋白(一)。伴有晨僵。

　　【正確答案】：

　　【答案解析】：

　　<1>、患者最可能的疾病診斷是

　　A.類風濕關節炎

　　B.風濕性關節炎

　　C.系統性紅斑狼瘡

　　D.干燥綜合征

　　E.骨性關節炎

　　【正確答案】：A

　　【答案解析】：類風濕關節炎的關節表現主要包括以下內容：

　　1.關節痛：是最早出現的癥狀，常見于腕、掌指關節、近端指關節等多個小關節，其次為膝、趾、肘、肩、踝、顳頜關節等。對稱性，伴有壓痛，反復發作，癥狀時輕時重。

　　2.關節腫：因關節腔積液或關節周圍軟組織炎癥引起，慢性病人因滑膜肥厚引起。凡有關節痛部位都可以腫脹。

　　3.晨僵：指病變關節在較長期靜止不動后出現的僵硬感，必須通過活動方能逐漸緩解。在關節病變中本病活動期的晨僵最為明顯，可持續達1小時以上。

　　4.關節畸形：是本病的結局。多由關節軟骨與骨破壞后關節呈纖維性或骨性強直或因關節周肌腱、韌帶受病損害后使關節出現各樣畸形，如手指尺側偏斜、天鵝頸樣改變等。

　　類風濕關節炎需與以下疾病進行鑒別：

　　1.強直性脊柱炎：強直性脊柱炎多見于青壯年男性、以非對稱性的下肢大關節炎為主，極少累及手關節。強直性脊柱炎的基本病理是附著點炎。骶髂關節炎具典型的X線改變：骶髂關節間隙模糊，關節邊緣硬化。有家族史，90%以上患者HLA-B27陽性。血清RF陰性。

　　2.銀屑病關節炎：本病多發生于皮膚銀屑病變后若干年，其中30%～50%的患者表現為對稱性多關節炎、與RA極為相似。其不同點為本病累及遠端指關節處更明顯，且表現為該關節的附著端炎和手指炎。同時可有骶髂關節炎和脊柱炎，血清RF陰性。

　　3.骨性關節炎：本病多見于50歲以上者。關節痛不如類風濕關節炎明顯，且以運動后痛、休息后緩解為特點。累及負重關節如膝、髖為主，手指則以遠端指關節出現骨性增生和結節，以關節面硬化、骨贅形成為特點。血沉增快多不明顯。血清RF都陰性。

　　4.系統性紅斑狼瘡：有部分患者因手指關節腫痛為首發癥狀而被誤診為類風濕關節炎。然而本病的關節病變較類風濕的關節炎癥為輕且關節外的系統性癥狀如蝶形紅斑、脫發、蛋白尿等較突出。血清抗核抗體，抗雙鏈DNA抗體多陽性，補體低下則在早期就出現。

　　<2>、此期患者的護理措施，不妥的是

　　A.臥床休息，并保持正確的體位

　　B.遵醫囑給予消炎止痛劑

　　C.囑患者定時定量服藥，不可隨意加減藥量或停藥

　　D.注意觀察藥物不良反應

　　E.加強小關節功能鍛煉

　　【正確答案】：E

　　【答案解析】：本題選E，功能鍛煉應循序漸進，而不是單純的加強小關節功能。

　　<3>、治療類風濕關節炎藥物的不良反應不包括

　　A.胃腸道不適

　　B.皮膚黏膜出血

　　C.骨髓抑制

　　D.骨髓活躍

　　E.肝功異常

　　【正確答案】：D

　　【答案解析】：治療類風濕關節炎藥物包括一些免疫抑制藥，此類藥物使用的不良反應之一就是骨髓抑制，白細胞血小板下降。

　　所以D骨髓活躍錯誤。

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