二、A2

　　1、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 測量血壓時氣袋的中部應對著肘窩，使充氣時壓力正好壓在動脈上，袖帶下緣距肘窩上2～3cm。故此題選B。

　　【該題針對“第八節-血壓的評估及護理”知識點進行考核】

　　2、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 成人血壓低于90/60～50mmHg稱為低血壓，常見于大量失血、休克、急性心力衰竭患者，此患者右踝扭傷無出血，不致引起血壓下降，故應與患者基礎血壓對照后，給予解釋，選D。

　　【該題針對“第八節-血壓的評估及護理”知識點進行考核】

　　3、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 戴好聽診器，在袖帶下緣將聽診器胸件緊貼肱動脈搏動最強點(勿塞在袖帶內)，護士一手固定胸件，另一手關閉氣門，握住輸氣球向袖帶內打氣至肱動脈搏動音消失，使水銀柱再上升20～30mmHg。

　　【該題針對“第八節-血壓的評估及護理”知識點進行考核】

　　4、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 低血壓：成人血壓低于90/60～50mmHg(12/8～65kPa)稱為低血壓。常見于大量失血、休克、急性心力衰竭病人。

　　【該題針對“第八節-血壓的評估及護理”知識點進行考核】

　　5、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 1)吸氣性呼吸困難：病人吸氣費力，吸氣時間顯著長于呼氣時間，輔助呼吸肌收縮增強，出現明顯三凹征(胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙或腹上角凹陷)。原因：由于上呼吸道部分梗阻，氣流進入肺部不暢，呼吸肌收縮，肺內負壓極度增高所致。見于喉頭水腫、喉頭有異物的病人。

　　2)呼氣性呼吸困難：病人呼氣費力，呼氣時間顯著長于吸氣時間。原因：由于下呼吸道部分梗阻，氣體呼出肺部不暢所致。多見于支氣管哮喘、肺氣腫等病人。

　　3)混合性呼吸困難：病人吸氣和呼氣均感費力，呼吸的頻率加快而表淺。多見于肺部感染的病人。

　　故本題選B。

　　【該題針對“第八節-呼吸的評估及護理”知識點進行考核】

　　6、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 潮式呼吸又稱為陳-施呼吸，是一種周期性的呼吸異常，特點是開始呼吸淺慢，以后逐漸加快，達高潮后又逐漸變淺變慢，然后呼吸暫停5～30秒之后，又出現上述狀態的呼吸，如此周而復始。常見于中樞神經系統疾病，如腦炎、顱內壓增高、酸中毒、巴比妥中毒的患者。

　　【該題針對“第八節-呼吸的評估及護理”知識點進行考核】

　　7、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 吸氣性呼吸困難：病人吸氣費力，吸氣時間顯著長于呼氣時間，輔助呼吸肌收縮增強，出現明顯三凹征(胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙或腹上角凹陷)。原因：由于上呼吸道部分梗阻，氣流進入肺部不暢，呼吸肌收縮，肺內負壓極度增高所致。見于喉頭水腫、喉頭有異物的病人。

　　【該題針對“第八節-呼吸的評估及護理”知識點進行考核】

　　8、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 根據病人病情選擇合適的體溫測量方法：昏迷、精神異常、嬰幼兒、呼吸困難、不能合作的病人，不宜測口溫;消瘦、腋下出汗較多、腋下炎癥、創傷或手術病人不宜測腋溫;直腸或肛門手術、腹瀉、心梗患者不宜測肛溫。偏癱患者測血壓、脈搏應選擇健側，因患側血液循環障礙，不能真實反映血壓、脈搏情況。故本題選D。

　　【該題針對“第八節-脈搏的評估及護理”知識點進行考核】

　　9、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 脈搏每分鐘少于60次稱為緩脈，見于顱內壓增高、房室傳導阻滯等患者。該患者頭痛、惡心伴血壓增高，符合顱內高壓的臨床表現。故本題選D。

　　A脈搏短絀，在單位時間內脈率少于心率，稱為脈搏短絀，簡稱絀脈。其特點是心律完全不規則，心率快慢不一，心音強弱不等。

　　C水沖脈，脈搏驟起驟降，急促而有力。主要由于收縮壓偏高，舒張壓偏低，使脈壓增大所致。常見于主動脈瓣關閉不全、甲狀腺功能亢進等。

　　【該題針對“第八節-脈搏的評估及護理”知識點進行考核】

　　10、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 脈搏短絀是指在同一單位時間內，脈率少于心率。表現為脈搏細速、極不規則，聽診心律完全不規則，心率快慢不一，心音強弱不等。常見于心房纖維顫動的患者。

　　【該題針對“第八節-脈搏的評估及護理”知識點進行考核】

　　11、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 脈搏短絀的測量：兩名護士同時測量，一人聽心率，另一人測脈率;由聽心率者發出“起”“停”口令，兩人同時開始，測1分鐘。記錄方法：心率/脈率。

　　【該題針對“第八節-脈搏的評估及護理”知識點進行考核】

　　12、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 稽留熱：體溫持續升高達30～40.0℃左右，持續數天或數周，24小時波動范圍不超過1℃。常見于傷寒、肺炎球菌性肺炎等。

　　【該題針對“第八節-體溫的評估及護理”知識點進行考核】

　　13、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 1周后復查，以排除近期血壓水平的其他影響因素。

　　【該題針對“第八節-血壓的評估及護理”知識點進行考核】

　　14、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 脈搏少于心率稱為脈搏短絀。

　　【該題針對“第八節-脈搏的評估及護理”知識點進行考核】

　　15、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 測血壓時，血壓計“0”點應與心臟、肱動脈在同一水平位上。坐位時肱動脈平第四肋軟骨，仰臥位時肱動脈平腋中線水平。

　　【該題針對“第八節-血壓的評估及護理”知識點進行考核】

　　16、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 1.稽留熱：體溫持續于39℃～40℃以上，達數日或數周，24小時波動范圍不超過1℃。見于肺炎球菌性肺炎、傷寒等。

　　2.弛張熱：體溫在39℃以上，但波動幅度大，24小時內體溫差達1℃以上，最低時一般仍高于正常水平。常見于敗血癥等。

　　3.間歇熱：高熱與正常體溫交替出現，發熱時體溫驟升達39℃以上，持續數小時或更長，然后很快下降至正常，經數小時、數天的間歇后，又再次發作。常見于瘧疾等。

　　4.不規則熱：體溫在24小時內變化不規則，持續時間不定。常見于流行性感冒、腫瘤性發熱等。

　　【該題針對“第八節-體溫的評估及護理”知識點進行考核】

　　17、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 熱型：熱型是根據繪制在體溫單上的體溫曲線波動的特點所分的類型。臨床常見的熱型有以下幾種：

　　1)稽留熱：體溫持續升高達39.0～40.0℃左右，持續數天或數周，24小時波動范圍不超過1℃。常見于傷寒、肺炎球菌性肺炎等。

　　2)弛張熱：體溫在39.0℃以上，但波動幅度大，24小時內體溫差達1℃以上，最低體溫仍超過正常水平。常見于敗血癥等。

　　3)間歇熱：高熱與正常體溫交替出現，發熱時體溫驟升達39℃以上，持續數小時或更長，然后很快下降至正常，經數小時、數天的間歇后，又再次發作。常見于瘧疾等。

　　4)不規則熱：體溫在24小時內變化不規則，持續時間不定。常見于流行性感冒、腫瘤性發熱等。

　　【該題針對“第八節-體溫的評估及護理”知識點進行考核】

　　18、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 脈搏短絀即在同一單位時間內，脈率少于心率。其特點為心律完全不規則，心率快慢不一，心音強弱不等。常見于房顫病人。

　　【該題針對“第八節-脈搏的評估及護理”知識點進行考核】

　　19、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 低血壓：成人血壓低于90/60～50mmHg(12/8～6.65kpa)稱為低血壓。常見于大量失血、休克、急性心力衰竭病人。

　　【該題針對“第八節-血壓的評估及護理”知識點進行考核】

　　20、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 1)稽留熱：體溫持續升高達39.0～40.0℃左右，持續數天或數周，24小時波動范圍不超過1℃。常見于傷寒、肺炎球菌性肺炎等。

　　2)弛張熱：體溫在39.0℃以上，但波動幅度大，24小時內體溫差達1℃以上，最低體溫仍超過正常水平。常見于敗血癥等。

　　3)間歇熱：高熱與正常體溫交替出現，發熱時體溫驟升達39℃以上，持續數小時或更長，然后很快下降至正常，經數小時、數天的間歇后，又再次發作。常見于瘧疾等。

　　4)不規則熱：體溫在24小時內變化不規則，持續時間不定。常見于流行性感冒、腫瘤性發熱等。

　　【該題針對“第八節-體溫的評估及護理”知識點進行考核】

　　21、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 測量呼吸的方法

　　1.測量方法

　　(1)護士在測量脈搏后，手仍按在病人手腕處保持診脈姿勢，以免病人緊張而影響測量結果。

　　(2)觀察病人胸部或腹部起伏次數，一起一伏為一次，一般病人觀察30秒，將測得數值乘以2，呼吸異常病人觀察1分鐘。

　　(3)危重或呼吸微弱病人，如不易觀察，可用少許棉花置于病人鼻孔前，觀察棉花被吹動的次數，計數1分鐘。

　　因誤服安眠藥中毒，意識模糊不清，呼吸微弱，淺而慢，不易觀察，護士應采取的測量方法是用少許棉花置患者鼻孔前觀察棉花飄動次數計數。

　　【該題針對“第八節-呼吸的評估及護理”知識點進行考核】

　　22、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 退熱期：其特點為散熱大于產熱，散熱增加而產熱趨于正常，體溫恢復至正常調節水平。臨床表現：病人大量出汗，皮膚溫度下降。退熱的方式有驟退和漸退。體溫急劇下降稱為驟退，如大葉性肺炎;體溫逐漸下降稱為漸退，如傷寒。體溫下降時，由于大量出汗，體液喪失，年老體弱及患心血管病的病人，易出現虛脫或休克現象，表現為血壓下降、脈搏細速、四肢濕冷等，應密切觀察，加強護理。

　　【該題針對“第八節-體溫的評估及護理”知識點進行考核】

　　23、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 　1)體溫上升期：特點為產熱大于散熱。臨床表現：病人畏寒、無汗、皮膚蒼白，有時伴有寒戰。體溫上升的方式有驟升和漸升。體溫突然升高，在數小時內體溫就上升到最高點，稱為驟升，如肺炎球菌性肺炎。體溫逐漸升高，在數日內上升到最高點，稱為漸升，如傷寒。

　　2)高熱持續期：其特點為產熱和散熱在較高水平趨于平衡，體溫維持在較高狀態。臨床表現：病人顏面潮紅，皮膚灼熱，口唇干燥，呼吸深快，脈搏加快，尿量減少。此期可持續數小時、數天甚至數周，因疾病及治療效果而異。

　　3)退熱期：其特點為散熱大于產熱，散熱增加而產熱趨于正常，體溫恢復至正常調節水平。臨床表現：病人大量出汗，皮膚溫度下降。退熱的方式有驟退和漸退。體溫急劇下降稱為驟退，如大葉性肺炎;體溫逐漸下降稱為漸退，如傷寒。體溫下降時，由于大量出汗，體液喪失，年老體弱及患心血管病的病人，易出現虛脫或休克現象，表現為血壓下降、脈搏細速、四肢濕冷等，應密切觀察，加強護理。

　　【該題針對“第八節-體溫的評估及護理”知識點進行考核】

　　24、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 脈搏短絀：也稱為“絀脈”。是指在同一單位時間內，脈率少于心率。表現為脈搏細速、極不規則，聽診心律完全不規則，心率快慢不一，心音強弱不等。常見于心房纖維顫動的病人。發生機制：由于心肌收縮力強弱不等，有些心排出量少的搏動只產生心音，而不能引起周圍血管的搏動，造成脈率低于心率。心律失常越嚴重時，“絀脈”越多，當病情好轉時，“絀脈”消失。若遇此病人，應同時測心率與脈率。

　　【該題針對“第八節-體溫的評估及護理”知識點進行考核】

　　25、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 血壓計刻度應該面向護士，便于護士觀察，而不是患者。

　　【該題針對“第八節-血壓的評估及護理”知識點進行考核】

　　26、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 血壓正常值：血壓一般以肱動脈血壓為標準。在安靜狀態下，正常成人收縮壓為90～139mmHg(12～18.5kpa)，舒張壓為60～89mmHg(8～11.8kpa)，脈壓為30～40mmHg(4～5.3kpa)。

　　【該題針對“第八節-血壓的評估及護理”知識點進行考核】

　　27、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 1.稽留熱：體溫持續于39℃～40℃以上，達數日或數周，24小時波動范圍不超過1℃。見于肺炎球菌性肺炎、傷寒等。

　　2.弛張熱：體溫在39℃以上，但波動幅度大，24小時內體溫差達1℃以上，最低時一般仍高于正常水平。常見于敗血癥等。

　　3.間歇熱：高熱與正常體溫交替出現，發熱時體溫驟升達39℃以上，持續數小時或更長，然后很快下降至正常，經數小時、數天的間歇后，又再次發作。常見于瘧疾等。

　　4.不規則熱：體溫在24小時內變化不規則，持續時間不定。常見于流行性感冒、腫瘤性發熱等。

　　【該題針對“第八節-體溫的評估及護理”知識點進行考核】

　　28、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 熱的臨床過程可分為以下三個階段：

　　(1)體溫上升期：特點為產熱大于散熱。體溫上升的方式有驟升和漸升。體溫突然升高，在數小時內體溫就上升到最高點，稱為驟升，如肺炎球菌性肺炎。體溫逐漸升高，在數日內上升到最高點，稱為漸升，如傷寒。

　　(2)高熱持續期：其特點為產熱和散熱在較高水平趨于平衡，體溫維持在較高狀態。

　　(3)退熱期：其特點為散熱大于產熱，散熱增加而產熱趨于正常，體溫恢復至正常調節水平。體溫急劇下降稱為驟退，如大葉性肺炎;體溫逐漸下降稱為漸退，如傷寒。體溫下降時，由于大量出汗，體液喪失，年老體弱及患心血管病的病人，易出現虛脫或休克現象，表現為血壓下降、脈搏細速、四肢濕冷等，應密切觀察，加強護理。

　　【該題針對“第八節-體溫的評估及護理”知識點進行考核】

　　29、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 物理降溫：體溫超過39.0℃，可用冰袋冷敷頭部;體溫超過39.5℃時，可用乙醇拭浴、溫水拭浴或做大動脈冷敷。行藥物或物理降溫半小時后，應測量體溫，并做好記錄及交班。

　　【該題針對“第八節-體溫的評估及護理”知識點進行考核】

　　30、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 1.稽留熱：體溫持續于39℃～40℃以上，達數日或數周，24小時波動范圍不超過1℃。見于肺炎球菌性肺炎、傷寒等。

　　2.弛張熱：體溫在39℃以上，但波動幅度大，24小時內體溫差達1℃以上，最低時一般仍高于正常水平。常見于敗血癥等。

　　3.間歇熱：高熱與正常體溫交替出現，發熱時體溫驟升達39℃以上，持續數小時或更長，然后很快下降至正常，經數小時、數天的間歇后，又再次發作。常見于瘧疾等。

　　4.不規則熱：體溫在24小時內變化不規則，持續時間不定。常見于流行性感冒、腫瘤性發熱等。

　　【該題針對“第八節-體溫的評估及護理”知識點進行考核】

　　31、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 測血壓時：

　　病人休息20～30分鐘;

　　將袖帶平整無折地纏于上臂，袖帶下緣距肘窩2～3cm，松緊以能放入一指為宜;

　　戴好聽診器，在袖帶下緣將聽診器胸件緊貼肱動脈搏動最強點(勿塞在袖帶內);

　　松開氣門，使水銀柱緩慢下降，速度為4mmHg/s(0.533kPa/s)。

　　測血壓注意事項

　　1.測量前應檢查血壓計，符合要求方可使用。如水銀不足，可使測量血壓偏低。

　　2.需要密切觀察血壓的病人，應做到“四定”，即定時間、定部位、定體位、定血壓計，以確保所測血壓的準確性及可比性。

　　3.測血壓時，血壓計“0”點應與心臟、肱動脈在同一水平位上。坐位時肱動脈平第四肋軟骨，仰臥位時肱動脈平腋中線水平。

　　4.排除袖帶因素干擾 ①根據所測部位選擇合適的袖帶，袖帶過寬時測得的血壓值偏低，袖帶過窄時測得的血壓值偏高。②所纏袖帶應松緊合適，過緊使血管在袖帶未充氣前已受壓，測得的血壓值偏低;過松則使袖袋呈氣球狀，導致有效測量面積變窄，測得的血壓值偏高。

　　5.打氣不可過猛、過高，以免水銀溢出，影響測量結果及病人舒適度。水銀柱出現氣泡，應及時調節、檢修。

　　6.當發現血壓異常或聽不清時，應重測血壓。注意應先將袖帶內的氣體驅盡，使汞柱降至“0”點，稍待片刻，再進行測量。

　　7.為偏癱病人測血壓，應選擇健側。因患側血液循環障礙，不能真實地反映血壓的動態變化。

　　【該題針對“第八節-血壓的評估及護理”知識點進行考核】

　　32、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 體溫過高病人的護理

　　密切觀察：測量體溫，對高熱病人應每隔4小時一次，待體溫恢復正常3天后，改為每日2次;同時注意觀察發熱的臨床過程、熱型、伴隨癥狀及治療效果等，如病人的面色、脈搏、呼吸、血壓及出汗等體征。小兒高熱易出現驚厥，應密切觀察，如有異常應及時報告醫生。

　　醫院常用外文縮寫及中文譯意

　　【該題針對“第八節-體溫的評估及護理”知識點進行考核】

　　33、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 脈壓的變化：

　　脈壓增大：見于主動脈瓣關閉不全、主動脈硬化等病人;

　　脈壓減小：見于心包積液、縮窄性心包炎、主動脈瓣狹窄等病人。

　　【該題針對“第八節-血壓的評估及護理”知識點進行考核】

　　34、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 潮式呼吸(又稱陳-施呼吸)是一種周期性的呼吸節律異常，特點是開始呼吸淺慢，以后逐漸加深加快，達高潮后又逐漸變淺變慢，然后呼吸暫停5～30秒之后，又出現上述狀態的呼吸，如此周而復始。

　　【該題針對“第八節-呼吸的評估及護理”知識點進行考核】

　　三、A3/A4

　　1、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 脈搏短絀：也稱為“絀脈”。是指在同一單位時間內，脈率少于心率。表現為脈搏細速、極不規則，聽診心律完全不規則，心率快慢不一，心音強弱不等。常見于心房纖維顫動的病人。發生機制：由于心肌收縮力強弱不等，有些心排出量少的搏動只產生心音，而不能引起周圍血管的搏動，造成脈率低于心率。心律失常越嚴重時，“絀脈”越多，當病情好轉時，“絀脈”消失。

　　【該題針對“第八節-體溫的評估及護理”知識點進行考核】

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 脈搏短絀的測量：發現脈搏短絀的病人，應由兩位護士同時測量，一人聽心率，另一人測脈率，由聽心率者發出“起”、“停”口令，兩人同時開始，測1分鐘。記錄方法：心率/脈率。

　　【該題針對“第八節-體溫的評估及護理”知識點進行考核】

　　2、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 根據患者生命體征表現，出現了，高血壓、緩脈、脈搏短絀(心率大于脈率)、呼吸增快。

　　【該題針對“第八節-體溫的評估及護理”知識點進行考核】

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 該患者血壓為20/12.6kPa(150/97 mmHg)，血壓升高，因此測量時應做到“四定”，即定時間、定部位、定體位、定血壓計。

　　【該題針對“第八節-體溫的評估及護理”知識點進行考核】

 

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